訪問看護計画書の書き方完全ガイド

2025/05/17更新

訪問看護利用ガイド

訪問看護計画書の作成に悩んでいませんか？この記事では、訪問看護計画書の書き方、必要な項目、作成時の注意点、そして効果的な活用方法まで徹底解説します。現場で使える実践的な内容と、利用者の方にとってより良いケアを実現するためのヒントが満載です。

訪問看護計画書とは？その目的と重要性

訪問看護計画書は、利用者の方々にとってより質の高い生活を送れるよう、個々の状況に合わせた看護ケアを具体的に記した重要な文書です。単なる書類ではなく、利用者、ご家族、そして訪問看護ステーションのスタッフ全員が共有し、連携を深めるための羅針盤と言えるでしょう。

訪問看護計画書の定義と役割

訪問看護計画書とは、訪問看護サービスを提供する上で、利用者の方の状況を正確に把握し、目標を定め、具体的な看護ケアの内容を記述した計画書です。利用者の方のニーズを的確に捉え、安全で効果的なケアを提供するために不可欠なツールであり、サービス提供の根拠となる重要な役割を担っています。計画書の作成を通して、利用者の方の生活の質（QOL）向上に繋がる具体的な介入策を検討し、実行していくための指針となります。

なぜ計画書が必要なのか？

計画書を作成することで、以下のようなメリットが得られます。

利用者の方のニーズを的確に把握できる：計画書作成のプロセスを通して、利用者の方の状況や希望を詳しく聞き取り、具体的なニーズを明確化できます。
効果的なケアを提供できる：ニーズを基に、具体的な目標と介入策を計画することで、より効果的で効率的なケアの実施が可能になります。
チーム医療の連携強化：医師や他の医療・介護関係者と情報を共有し、連携を強化することで、より包括的なケアを提供できます。
ケアの質の向上と評価：計画書に基づいてケアを行い、定期的に評価することで、ケアの質を客観的に評価し、改善に繋げられます。
記録の明確化と法的根拠の確保：実施したケアの内容を記録することで、法的にも安全なサービス提供を実現できます。

計画書がもたらす効果とメリット

訪問看護計画書は、単にケアの内容を記した文書ではありません。作成プロセス自体が、利用者の方との信頼関係を構築し、より良い関係性を築くための機会となります。また、チーム医療における情報共有の基盤となり、連携を強化することで、よりスムーズで質の高いケアを提供することに繋がります。

利用者、家族、医療チームへのメリット

利用者の方々にとっては、自分の状況や希望が理解され、それに基づいたケアを受けられる安心感につながります。ご家族にとっても、ケアの内容を理解し、安心して見守ることができるようになります。医療チーム全体では、情報共有がスムーズになり、連携が強化され、より効率的で効果的なケアの実現に貢献します。計画書は、関係者全員が同じ方向を向いて、利用者の方の最善を尽くすための重要なツールなのです。

訪問看護計画書の書き方：必須項目と記入例

訪問看護計画書は、利用者の方にとって最適なケアを提供するための羅針盤です。質の高いケアを実現するためには、計画書の正確な作成が不可欠です。この章では、訪問看護計画書に必須となる項目を具体的に解説し、それぞれの項目の書き方と記入例を示します。現場でスムーズに活用できるよう、実践的な内容を盛り込んでいます。

利用者情報（基本情報、病歴、生活状況）

まず、利用者の方に関する基本的な情報を正確に記録します。これは、ケアプラン作成の土台となる重要な情報です。氏名、住所、年齢、連絡先などはもちろんのこと、病歴や現在の健康状態、生活状況なども詳細に記述しましょう。例えば、病歴については、既往歴や現在の疾患、治療内容などを具体的に記載します。生活状況については、一人暮らしか同居家族がいるか、日常生活動作（ADL）の状況、経済状況なども考慮に入れましょう。これらの情報は、より適切なケアプランを作成するために必要不可欠です。

記入例

氏名：山田太郎
年齢：75歳
住所：東京都○○区○○1-1-1
連絡先：03-1234-5678
病歴：糖尿病、高血圧症、脳梗塞の後遺症あり。現在、糖尿病の管理のためインスリン注射を自己注射している。
生活状況：一人暮らし。日常生活動作（ADL）は一部介助が必要。経済状況は、年金収入のみ。

アセスメント（問題点の特定と分析）

利用者の方の現状を客観的に把握し、問題点を見つけ出す作業です。身体的、精神的、社会的な側面から包括的にアセスメントを行い、それぞれの問題点の原因や背景を分析します。例えば、ADLの低下、疼痛、不安、孤独感など、利用者の方が抱えている問題点を具体的に記述し、その原因を分析します。このアセスメントの結果は、目標設定や看護計画の立案に直接的に影響を与えます。

記入例

問題点1：血糖値コントロール不良（高血糖の頻発）
原因分析：インスリン注射の自己注射に不安があり、適切な量の注射ができていない可能性がある。食事管理も十分にできていない。
問題点2：歩行困難
原因分析：脳梗塞の後遺症による右半身麻痺のため、杖を使用しても自立歩行が困難。

目標設定（短期目標、長期目標）

アセスメントで特定された問題点を解決するために、短期目標と長期目標を設定します。目標は、具体的で測定可能な、達成可能な、関連性のある、期限のある（SMART）目標であるべきです。短期目標は、数週間から数ヶ月で達成できる目標、長期目標は、数ヶ月から数年かけて達成する目標を設定します。目標達成のためには、具体的な行動計画を立て、定期的に評価することが重要です。

記入例

短期目標：1ヶ月以内に、血糖値コントロールを改善し、高血糖の頻度を減らす。
長期目標：6ヶ月以内に、杖を使用して自立歩行できるようにする。

看護計画（具体的な介入と根拠）

設定した目標を達成するために、どのような看護介入を行うかを具体的に記述します。それぞれの介入には、根拠となる医学的・看護学的エビデンスを記載することで、計画の妥当性を高めます。例えば、血糖値コントロール改善のためには、インスリン注射の指導、食事療法の指導、血糖値測定の指導などを実施します。歩行訓練のためには、理学療法士との連携、適切な歩行補助具の選定などを検討します。介入内容と根拠を明確に記述することで、計画の透明性と信頼性を高められます。

記入例

介入1：インスリン注射の自己注射指導（血糖値コントロール不良への対応）
根拠：適切なインスリン投与により血糖値コントロールを改善できる。
介入2：理学療法士との連携による歩行訓練（歩行困難への対応）
根拠：理学療法士による専門的な指導により、歩行能力の改善が期待できる。

評価（目標達成度と修正計画）

定期的に目標達成度を評価し、必要に応じて計画を見直します。評価は、客観的なデータに基づいて行い、目標達成度を数値や記述で明確に示します。目標が達成できていない場合は、その原因を分析し、修正計画を立てます。継続的な評価と修正によって、利用者の方にとって最適なケアを提供し続けることが重要です。柔軟な対応が、質の高いケアにつながります。

記入例

評価時期：1ヶ月後、3ヶ月後、6ヶ月後
評価方法：血糖値測定、歩行距離の測定、ADLスケールを用いた評価
修正計画：必要に応じて、インスリンの量や種類、食事療法、歩行訓練の内容などを修正する。

これらの項目を丁寧に記述することで、分かりやすく、かつ実践的な訪問看護計画書を作成できます。常に利用者の方中心の視点で、質の高いケア提供を目指しましょう。

訪問看護計画書を作成する上での注意点と法律関係

訪問看護計画書は、利用者の方々にとって最適なケアを提供するための重要なツールです。しかし、その作成にあたっては、いくつかの注意点と法律関係を理解しておく必要があります。適切な知識と手順を踏まえることで、より質の高いケア提供と、法的リスクの回避に繋がります。

個人情報保護に関する法律と倫理

訪問看護計画書には、利用者の方々の個人情報が多数含まれています。氏名、住所、年齢、病歴、家族構成など、プライバシーに関わる情報を取り扱うため、個人情報の保護に関する法律を遵守することが不可欠です。具体的には、個人情報保護法や医療法に基づき、情報へのアクセス制限、適切な保管、不正利用の防止など、厳格な管理体制を構築する必要があります。また、倫理的な観点からも、情報の取り扱いには細心の注意を払い、利用者の方々の権利と尊厳を尊重する姿勢が求められます。情報漏洩を防ぐための具体的な対策を講じることはもちろん、関係者間での情報共有についても、適切な方法と範囲を定める必要があります。

医師の指示との整合性

訪問看護計画書に記載する看護計画は、主治医の指示と整合性を保つことが重要です。医師の指示と異なる内容を計画書に記載してしまうと、医療上のミスや、利用者の方々の健康状態の悪化につながる可能性があります。計画書を作成する際には、必ず医師の指示書を確認し、内容を正確に理解した上で計画を立案しましょう。また、必要に応じて医師と連携を取り、計画内容について相談することも大切です。定期的な情報共有と医師との良好なコミュニケーションは、安全で効果的なケア提供に不可欠です。

利用者や家族との連携と情報共有

訪問看護計画書は、利用者の方々とそのご家族にとって、ケアの内容を理解するための重要な情報源となります。計画書を作成する際には、利用者の方々やご家族と十分に話し合い、彼らの希望や要望を反映させることが大切です。作成した計画書は、分かりやすい言葉で説明し、疑問点があれば丁寧に回答することで、理解と納得を得ることが重要です。また、計画書の内容に変更があった場合も、速やかに利用者の方々やご家族に伝え、同意を得る必要があります。積極的なコミュニケーションと情報共有によって、信頼関係を構築し、より良いケアへと繋げましょう。

記録の保存と管理

訪問看護計画書は、医療記録として適切に保存し、管理する必要があります。医療法やその他の関連法規に基づき、記録の保存期間、保管場所、アクセス権限などを定め、情報セキュリティを確保することが重要です。電子媒体で記録を保存する場合は、データのバックアップやウイルス対策なども徹底し、情報漏洩を防ぐ必要があります。また、記録の改ざんや不正アクセスを防ぐための対策も必要です。記録管理の徹底は、医療事故の防止や、医療機関の信用維持にも繋がります。

効果的な訪問看護計画書の作成と活用方法を理解する

ここまで、訪問看護計画書の作成に必要な項目や注意点について詳しく見てきました。しかし、計画書を作成するだけでは効果は発揮されません。この章では、計画書を効果的に活用し、質の高い訪問看護を実現するためのステップや、具体的な活用方法について解説します。

計画書作成のプロセスと手順

効果的な訪問看護計画書を作成するには、綿密な計画と手順が必要です。以下に、スムーズな作成プロセスと手順を示します。

アセスメントの実施：利用者さんの状態を正確に把握するために、身体状況、精神状態、社会状況などを詳細にアセスメントします。既存の記録や家族からの情報も参考にしましょう。この段階で、利用者さんのニーズや問題点を明確に特定することが重要です。
目標設定：アセスメントに基づき、短期目標と長期目標を設定します。目標は、具体的な行動で表現し、測定可能なものにする必要があります。例えば、「1ヶ月後には、一人でトイレに行けるようになる」などです。目標達成のための具体的な指標も設定しましょう。
看護計画の立案：目標達成のために必要な具体的な介入を計画します。それぞれの介入には、根拠となる医学的知識やエビデンスを明記しましょう。また、介入方法だけでなく、頻度や担当者なども明確に記述します。チーム医療を円滑に進めるためにも、他の医療従事者との役割分担を明確にすることが大切です。
計画書の作成：上記の情報を基に、訪問看護計画書を作成します。テンプレートを活用したり、必要に応じて項目を追加したりするなど、利用者さんにとって分かりやすい計画書を目指しましょう。個人情報保護に配慮し、正確な情報に基づいて作成することが重要です。
利用者さんとの共有と合意形成：作成した計画書を、利用者さんやご家族と共有し、内容について十分に話し合い、合意を得ることが大切です。疑問点や不安を解消し、計画への理解と協力を得ることで、より効果的なケアの実現につながります。
計画の実施と記録：計画に基づき、訪問看護を実施します。実施した内容や利用者さんの反応などを詳細に記録し、計画書に追記します。記録は、客観的で正確に、そして簡潔に記述することが重要です。
評価と修正：定期的に計画書を見直し、目標達成度を評価します。目標達成が困難な場合は、計画内容を修正し、必要に応じて医師や他の医療従事者と連携して対応します。柔軟な対応が、質の高いケアに繋がります。

チーム医療との連携

訪問看護は、医師、ケアマネージャー、介護職員、理学療法士など、多職種との連携が不可欠です。計画書は、チーム全体で情報を共有し、連携を強化するための重要なツールとなります。定期的なカンファレンスや情報交換を通して、計画の修正や改善を行い、より効果的なケアを目指しましょう。

定期的な見直しと修正

訪問看護計画書は、利用者さんの状態の変化に応じて、定期的に見直し、修正する必要があります。最低でも月に一度は、計画書の内容と実施状況を評価し、必要に応じて目標や介入内容を修正しましょう。状況の変化に柔軟に対応することで、利用者さんにとって最適なケアを提供できます。

事例紹介と分析

ここでは具体的な事例紹介は省きますが、自身の経験や他の事例を参考に、計画書作成における課題や改善策を検討することが重要です。成功事例や失敗事例から学ぶことで、より質の高い計画書を作成し、訪問看護のスキル向上に繋げることが可能です。

計画書の効果的な活用方法と改善策

計画書は、単なる書類ではなく、利用者さんにとってより良い生活を送るための羅針盤です。計画書を効果的に活用することで、質の高いケアを提供し、利用者さんの生活の質（QOL）の向上に貢献できます。定期的な見直しと改善を繰り返すことで、より洗練された計画書を作成し、訪問看護の質を高めていきましょう。

よくある質問と回答

訪問看護計画書の作成に関する疑問を解消するため、よくある質問と回答をまとめました。計画書作成で迷った際は、ぜひご参照ください。

計画書の提出先と頻度

訪問看護計画書の提出先は、主治医やケアマネージャー、場合によっては利用者ご本人やご家族となります。提出頻度は、利用者の状態や医療状況の変化によって異なりますが、一般的には、初回作成後、定期的な見直し（例えば、月1回や3ヶ月に1回など）を行い、必要に応じて更新します。具体的な提出頻度については、医療機関や事業所の方針に従ってください。また、利用者やご家族との連携を密にするため、計画書の内容について定期的に話し合う機会を設けることが重要です。

計画書に記載すべきではない情報

個人情報保護の観点から、計画書には記載すべきでない情報があります。具体的には、利用者の方のプライバシーに関わる情報（例えば、家族関係の詳細や、経済状況など、ケアに直接関係のない情報）は、原則として記載すべきではありません。また、医療上の判断や、憶測に基づく情報なども避けるべきです。計画書には、ケアに必要となる正確な情報のみを、簡潔に記述することが重要です。もし、記載に迷う点があれば、上司や先輩に相談しましょう。

計画書の書き方の相談窓口

訪問看護計画書の書き方でお困りの際は、様々な相談窓口があります。まず、所属する事業所の上司や先輩などに相談することをお勧めします。経験豊富な先輩からのアドバイスは、計画書作成のスキル向上に大きく役立ちます。また、地域の介護支援専門員（ケアマネージャー）や、医療機関のソーシャルワーカーなども、相談相手として頼りになります。さらに、インターネット上にも、訪問看護に関する情報サイトや、専門家の意見を聞けるフォーラムなどがあります。これらの情報源を有効活用し、計画書作成に関する不安を解消していきましょう。困った時は一人で抱え込まず、積極的に相談することを心がけてください。

まとめ：訪問看護計画書の効果的な作成と活用で質の高いケアを実現する

ここまで、訪問看護計画書の作成方法について、基礎知識から具体的な書き方、注意点、そして効果的な活用方法まで、多角的に解説してきました。訪問看護計画書は、単なる書類ではなく、利用者の方にとって質の高いケアを提供するための羅針盤です。正確かつ詳細な情報に基づいた計画書を作成することで、利用者の方のニーズを的確に捉え、目標達成に向けた効果的な介入が可能になります。

この記事のポイントまとめ

この記事では、訪問看護計画書作成における以下の重要なポイントを解説しました。

計画書の目的と重要性：利用者の方の状況を正確に把握し、目標を設定し、効果的なケアを提供するために不可欠なツールであること。
必須項目と書き方：利用者情報、アセスメント、目標設定、看護計画、評価といった項目を具体的に説明し、記入例を示しました。それぞれの項目の重要性と、正確な記述の必要性を強調しました。
注意点と法律関係：個人情報保護、医師の指示との整合性、利用者との連携など、作成にあたっての注意点を詳細に解説しました。関連法規やガイドラインについても言及しました。
効果的な活用方法：計画書作成のプロセス、チーム医療との連携、定期的な見直し、事例紹介を通して、計画書を最大限に活用する方法を提示しました。
よくある質問：計画書の提出先、頻度、記載すべきでない情報など、現場で起こりうる疑問点への回答を提供しました。

今後の課題と展望

訪問看護の現場では、高齢化の進展や多様なニーズの高まりに対応するため、訪問看護計画書のさらなる高度化が求められています。ICT技術の活用による情報共有の効率化や、計画書の電子化による利便性の向上なども重要な課題です。また、エビデンスに基づいたより効果的な介入方法の開発や、計画書を用いた質管理のシステム構築も今後の展望として挙げられます。これらの課題に取り組むことで、訪問看護計画書は、より利用者中心で、より効果的なケアの実現に貢献していくでしょう。

本記事が、訪問看護に携わる皆様にとって、訪問看護計画書の作成と活用における指針となり、ひいては利用者の方々にとってより良い生活の質の向上に繋がることを願っております。

監修者プロフィール

宮本大輔

【経歴】
聖ルチア病院、福岡県立精神利用センター太宰府病院にて勤務
2017年　リアン訪問看護設立
2022年　ネクストリンク訪問看護設立
2024年　地域創生包括支援協会理事

【資格】
・看護師
・相談支援専門員
・サービス等管理責任者

https://nextlink-f.com/

出利葉貴弘

株式会社テックナビ取締役
　-医療・福祉分野の情報発信とDX推進を担う事業責任者
株式会社LIH 代表取締役
　-Webマーケター／コンテンツディレクター

福岡を拠点に、これまで500社以上のWeb制作・マーケティング支援を行ってきました。2025年より「訪問看護テックナビ」の責任者として、医療・福祉分野の情報発信やIT導入を推進しています。
訪問看護で働く方々や、利用者・ご家族のために、「わかりやすく信頼できる情報」を届けることが私たちの役割です。本サイトを通じて、現場を支える力になれれば幸いです。

【経歴】
2015年　個人事業にてWebマーケティング業を開始
2016年　アイティーラボ株式会社(久留米市) 設立
2018年　株式会社LIH(福岡市) へ社名変更
2025年　株式会社テックナビ取締役就任「訪問看護テックナビプロジェクト開始」

【保有スキル・資格など】
・Web制作（ディレクション・設計・ライティング）
・SEOコンサルティング（実務10年以上）
・AI×業務効率化コンサル

https://lih.co.jp