看護SOAP記録の書き方：手順から実践的なコツまで徹底解説

看護師として、患者さんの状態を正確に記録することは非常に重要です。SOAP形式の記録は、患者さんの状態を整理して記述するのに役立ちます。この記事では、SOAP形式の看護記録の書き方について、基本的な手順から実践的なコツまで、分かりやすく解説します。

SOAP形式とは？基本的な書き方

看護記録において、SOAP形式は患者さんの状態を多角的に捉え、記録を整理するための効果的なフレームワークです。この形式をマスターすることで、看護師は患者さんの状態を正確に把握し、質の高い看護を提供できるようになります。SOAP形式の基本的な書き方を理解し、日々の記録に活かしましょう。

SOAPそれぞれの項目の意味と具体的な書き方

SOAPとは、Subjective（主観的情報）、Objective（客観的情報）、Assessment（アセスメント）、Plan（プラン）の頭文字を取ったもので、それぞれの項目が患者さんの状態を多角的に捉えるために重要です。

• Subjective（主観的情報）: 患者さん本人が訴える症状や感じていることを記録します。
• Objective（客観的情報）: 観察や検査結果など、客観的な情報を記録します。
• Assessment（アセスメント）: 主観的情報と客観的情報を基に、看護師が患者さんの状態を分析し、問題点を特定します。
• Plan（プラン）: アセスメントに基づいて、具体的な看護計画を立案します。

これらの項目を順番に沿って記録することで、患者さんの状態を体系的に把握し、適切な看護を提供するための基盤を築くことができます。

各項目の記述例とポイント

SOAP形式の各項目を具体的にどのように記述すればよいのか、例文を交えて解説します。

主観情報の具体的な記述例

主観的情報は、患者さんの言葉を正確に記録することが重要です。例えば、

• 「頭痛がひどく、ズキズキする」
• 「昨晩から食欲がなく、吐き気がする」
• 「息苦しさを感じ、横になると楽になる」

患者さんの訴えをそのまま記載し、必要に応じて痛みの程度や持続時間、関連する症状などを具体的に記録しましょう。これにより、患者さんの状態を詳細に把握し、適切な対応に繋げることができます。

客観情報の具体的な記述例

客観的情報は、観察や検査結果など、数値データや客観的な事実を記録します。

例えば、

• バイタルサイン：体温38.5℃、脈拍100回/分、呼吸数24回/分、血圧140/90mmHg
• 全身状態：顔色不良、呼吸困難あり、チアノーゼは認められない
• 検査結果：血液検査で白血球数12,000/μL、CRP 5.0mg/dL

これらの情報は、患者さんの状態を客観的に評価するための重要な根拠となります。正確な記録を心掛けましょう。

アセスメントの具体的な記述例

アセスメントでは、主観的情報と客観的情報を基に、看護師が患者さんの状態を分析し、問題点を特定します。

例えば、

「患者は頭痛を訴え、バイタルサインにも異常が見られるため、感染症の疑いがある。」

「呼吸困難とチアノーゼの訴えから、呼吸状態の悪化が考えられる。」

「食欲不振と吐き気の訴えから、脱水症状のリスクがある。」

問題点だけでなく、その根拠となる情報も合わせて記載することで、看護計画の根拠を明確にすることができます。

プランの具体的な記述例

プランでは、アセスメントに基づいて、具体的な看護計画を立案します。

例えば、

• 「バイタルサイン測定、医師の指示に基づき解熱剤投与、全身状態の観察を行う。」
• 「酸素投与、体位変換、呼吸状態の観察を行う。」
• 「点滴による水分補給、吐き気止めの投与、食事摂取状況の観察を行う。」

具体的な看護介入の内容と、その実施頻度や評価方法などを明確に記載します。これにより、チーム全体で統一した看護を提供し、患者さんの早期回復を目指すことができます。

SOAP記録作成における注意点

SOAP記録を作成する際には、患者さんの状態を正確に把握し、適切な看護を提供するために、いくつかの重要な注意点があります。これらの注意点を守ることで、記録の質を高め、チーム医療における連携を円滑に進めることができます。

正確な情報記述の重要性

SOAP記録において、最も重要なのは情報の正確性です。誤った情報や不正確な記述は、患者さんの状態を誤って理解し、不適切な看護に繋がる可能性があります。正確な情報を記述するためには、以下の点に注意しましょう。

• 客観的な情報を重視する: 観察した事実を具体的に記述し、解釈や推測は避けましょう。
• 根拠に基づいた情報を記述する: 測定データや患者さんの発言など、根拠となる情報を明確に示しましょう。
• 記録のタイミング: 患者さんの状態を観察したら、できるだけ速やかに記録しましょう。時間の経過と共に、情報は薄れてしまう可能性があります。
• 記録の見直し: 記録後には、内容を見直し、誤字脱字や情報の不足がないか確認しましょう。

曖昧な表現を避けるための工夫

曖昧な表現は、記録の解釈に誤解を生じさせる可能性があります。例えば、「気分が良い」という表現は、人によって解釈が異なるため、具体的な行動や症状を記述する必要があります。曖昧な表現を避けるためには、以下の工夫をしましょう。

• 具体的な言葉を使う: 抽象的な表現ではなく、具体的な言葉で状況を説明しましょう。
  • 例: 「気分が良い」→「笑顔で会話をし、食事を完食した」
• 数値データを用いる: 測定データや評価スケールなどを用いて、客観的な情報を示しましょう。
  • 例: 疼痛の程度を「VAS 3/10」と記録する
• 患者さんの言葉を引用する: 患者さんの言葉をそのまま記録することで、正確な情報を伝えることができます。
  • 例: 「○○と言っていました」ではなく、「『○○』と患者さん」
• 略語の使用を避ける: 略語は、記録者以外には理解できない場合があるため、できるだけ使用を避け、正式名称を使いましょう。

患者さんのプライバシー保護について

SOAP記録は、患者さんの重要な個人情報を含むため、プライバシー保護には細心の注意を払う必要があります。患者さんのプライバシーを保護するためには、以下の点に留意しましょう。

• 個人情報の取り扱い: 記録は、患者さんの許可なく第三者に開示してはいけません。
• 記録の保管: 記録は、鍵のかかる場所や電子カルテシステムなど、安全な場所に保管しましょう。
• 情報共有の範囲: チーム医療において、記録を共有する際には、必要な範囲に限定し、不要な情報は開示しないようにしましょう。
• 患者さんへの説明: 記録を作成する際には、患者さんに記録の目的や内容を説明し、理解を得るように努めましょう。

これらの注意点を守り、質の高いSOAP記録を作成することで、患者さんの安全と安心を守り、より良い看護を提供することができます。

SOAP記録を活用した看護計画の立案

SOAP形式の記録は、患者さんの状態を詳細に捉え、適切な看護計画を立案するための重要なツールです。この記録を活用することで、患者さん一人ひとりに合わせた、より質の高い看護を提供できます。以下では、SOAP記録を看護計画に活かすための具体的な方法について解説します。

アセスメントに基づいた問題点の明確化

SOAP記録の「A（アセスメント）」の項目は、患者さんの状態を総合的に評価し、問題点を特定するために不可欠です。主観的情報（S）と客観的情報（O）を基に、患者さんの抱える健康上の問題を分析します。例えば、「患者が夜間に不眠を訴えている（S）」、「バイタルサインに異常はないが、顔色が悪く、呼吸が浅い（O）」といった情報から、「睡眠障害」という問題点を抽出することができます。

問題点を明確にすることで、看護師は患者さんのニーズを正確に把握し、具体的な看護目標を設定するための基盤を築けます。

具体的な看護目標の設定

問題点が明確になったら、次に、その問題解決に向けた具体的な看護目標を設定します。看護目標は、SMARTの法則（Specific：具体的、Measurable：測定可能、Achievable：達成可能、Relevant：関連性がある、Time-bound：期限付き）に沿って設定することが重要です。

例えば、「睡眠障害」の問題に対しては、「1週間以内に夜間の睡眠時間が6時間以上になる」といった具体的な目標を設定します。これにより、看護師は患者さんの進捗状況を客観的に評価し、必要に応じて計画を修正することができます。

看護介入の方法と評価

看護目標が設定されたら、目標達成に向けた具体的な看護介入を行います。看護介入は、患者さんの状態や問題点に応じて、多岐にわたります。薬物療法、食事指導、生活習慣の改善、精神的なサポートなど、さまざまなアプローチを組み合わせることが重要です。

介入の効果を評価するためには、SOAP記録の「P（プラン）」で計画した介入内容を定期的に見直し、その結果を「A（アセスメント）」で評価します。例えば、睡眠導入剤を投与した場合、患者さんの睡眠時間や眠りの深さを観察し、記録します。必要であれば、薬の量や種類を調整するなど、計画を修正します。継続的な評価と修正を通じて、看護計画はより効果的なものへと進化していきます。

SOAP記録を活用した看護計画の立案は、患者さんの状態を的確に捉え、質の高い看護を提供する上で非常に重要です。SOAP記録を有効に活用し、患者さん一人ひとりに最適な看護を提供できるよう努めましょう。

SOAP記録を効果的に活用するためのコツ

SOAP記録を最大限に活かすためには、単に記録するだけでなく、その質を高め、日々の業務に活かす工夫が必要です。以下に、SOAP記録を効果的に活用するための具体的なコツをまとめました。

記録時間の確保

質の高いSOAP記録を作成するためには、十分な記録時間を確保することが不可欠です。記録時間が短いと、必要な情報を十分に記述できず、内容が曖昧になったり、重要な情報を見落としたりする可能性があります。

記録時間の確保方法：業務の優先順位を見直し、記録に充てる時間を確保する。電子カルテの活用や、テンプレートの作成などにより、記録にかかる時間を短縮する。記録をまとめて行うのではなく、患者さんのケア後、できるだけ速やかに記録する習慣を身につける。

記録時間の重要性：十分な記録時間があれば、患者さんの状態を詳細に観察し、正確な情報を記録できる。記録内容の振り返りや、看護計画の見直しにも時間を割くことができる。記録を通じて、自身の看護実践を振り返り、学びを深めることができる。

記録内容の見直しと改善

SOAP記録は、一度書いたら終わりではありません。定期的に見直しを行い、記録の質を改善していくことが重要です。自己評価や、同僚との情報共有を通じて、記録内容を客観的に評価し、改善点を見つけましょう。

記録内容の見直し方法：記録終了後、内容を読み返し、誤字脱字や表現の曖昧さがないか確認する。客観的なデータに基づいて記録されているか、主観的な情報と客観的な情報の区別が明確にされているかを確認する。他の看護師に記録を読んでもらい、分かりにくい点や改善点について意見を求める。定期的に記録の研修に参加し、記録スキルを向上させる。

記録内容の改善ポイント：より具体的で詳細な情報を提供する。患者さんの言葉を引用するなど、表現を工夫する。アセスメントとプランの関連性を明確にする。記録の目的を意識し、必要な情報を過不足なく記述する。

チーム医療におけるSOAP記録の活用

SOAP記録は、チーム医療における情報共有ツールとしても非常に重要です。多職種が患者さんに関する情報を共有し、連携して看護を提供するために、SOAP記録を効果的に活用しましょう。

チーム医療における活用のポイント：記録を他の医療従事者も読めるように、分かりやすく、正確に記述する。患者さんの状態に関する重要な情報は、迅速かつ正確に伝える。カンファレンスや申し送りなど、チーム内での情報共有の機会を積極的に活用する。多職種との連携を通じて、患者さんの状態を多角的に把握し、より適切なケアを提供する。

連携を強化するための工夫：電子カルテを活用し、情報をリアルタイムで共有する。記録に関する共通認識を持ち、記録の質を向上させるための研修を実施する。定期的にチーム内で記録内容を評価し、改善点について話し合う。

これらのコツを実践することで、SOAP記録の質が向上し、患者さんの状態をより正確に把握し、質の高い看護を提供できるようになります。記録は、看護師としての成長を促す貴重なツールです。積極的に活用し、日々の看護実践に役立ててください。

様々なケースにおけるSOAP記録の書き方

看護記録は、患者さんの状態を正確に把握し、適切な看護を提供するための重要なツールです。SOAP形式は、その記録を整理し、分かりやすく伝えるための効果的な方法の一つです。ここでは、様々な状況に応じたSOAP記録の書き方について、具体的な事例を交えながら解説します。

急性期の患者さんへの記録例

急性期にある患者さんの記録は、病状の急激な変化に対応できるよう、迅速かつ正確でなければなりません。以下に、具体的な記録例を示します。

患者情報: 70歳代男性、意識レベル: JCS I-1、呼吸状態: 自発呼吸あり、SpO2 92%（酸素投与なし）、既往歴: 高血圧、特記事項: 3日前から咳と発熱あり、本日、呼吸困難を訴え救急搬送。

S（主観的情報）: 患者: 「息が苦しい」、家族: 「3日前から熱があって、食欲もない」

O（客観的情報）: バイタルサイン: 血圧160/90mmHg、脈拍110回/分、呼吸数28回/分、体温38.5℃。呼吸音: 異常音（fine crackles）を両側肺野に聴取。酸素飽和度92%。

A（アセスメント）: 肺炎の疑い。呼吸状態の悪化、全身状態の倦怠感、食欲不振がみられる。

P（計画）:

1. 酸素投与開始（2L/分、鼻カニューレ）。
2. バイタルサインのモニタリング（1時間毎）。
3. 医師の指示に基づき、点滴と抗菌薬投与。
4. 喀痰吸引の準備。
5. 患者と家族への病状説明と今後の治療方針の説明。

急性期の患者さんの記録では、客観的な情報を中心に、迅速なアセスメントと具体的な計画が重要です。バイタルサインや検査データなどの変化を正確に記録し、医師や他の医療スタッフとの情報共有を密に行うことが求められます。

慢性期の患者さんへの記録例

慢性期の患者さんへの記録は、長期的な視点に立ち、患者さんの生活の質（QOL）を維持・向上させることを目指します。

患者情報: 80歳代女性、認知症あり、糖尿病、高血圧、ADL自立、既往歴: 脳梗塞。

S（主観的情報）: 患者: 「最近、足がしびれる」、家族: 「食事の量が減った気がする」

O（客観的情報）: 血糖値: 空腹時180mg/dL、食事摂取量: 普段の半分程度、体重: 1ヶ月で2kg減少、歩行状態: 安定しているが、少しふらつく。

A（アセスメント）: 糖尿病のコントロール不良による症状の出現（足のしびれ）、食欲不振と体重減少、認知機能の低下。

P（計画）:

1. 血糖測定とインスリン投与量の調整（医師の指示）。
2. 栄養士による食事指導と食事内容の見直し。
3. 体重測定と定期的な身体測定。
4. 転倒予防のための環境整備と歩行訓練。
5. 患者と家族への生活指導と相談支援。

慢性期の患者さんの記録では、患者さんの状態を多角的に評価し、長期的な視点に立ったケアプランを作成することが大切です。患者さんや家族の思いを尊重し、生活の質を維持・向上させるための支援を提供しましょう。

高齢者への記録例

高齢者の記録では、加齢に伴う心身の変化や、複数の疾患を抱えていることが多いという特徴を踏まえる必要があります。

患者情報: 85歳女性、認知症、高血圧、心不全、ADL一部介助（移動、入浴）、既往歴: 骨粗鬆症。

S（主観的情報）: 患者: 「夜になると眠れない」、家族: 「物忘れが多くなった」

O（客観的情報）: バイタルサイン: 血圧160/90mmHg、脈拍80回/分、呼吸20回/分。夜間の不眠、日中の傾眠傾向、排尿回数の増加、皮膚の乾燥。

A（アセスメント）: 睡眠障害、認知機能の低下、高血圧と心不全のコントロール、脱水のリスク。

P（計画）:

1. 睡眠導入剤の調整（医師の指示）。
2. 日中の活動を促し、夜間の睡眠を促す。
3. 水分摂取の指導と排尿回数の確認。
4. 認知機能低下に対する対応（声かけ、環境調整）。
5. 転倒予防のための環境整備。

高齢者の記録では、多角的な視点から患者さんの状態を評価し、個別のニーズに対応したケアプランを作成することが重要です。患者さんの尊厳を尊重し、安全で快適な生活を支援しましょう。

まとめと今後の展望

この記事では、看護記録におけるSOAP形式の重要性と、その効果的な活用方法について詳しく解説しました。SOAP形式は、患者さんの状態を客観的かつ体系的に記録するための強力なツールです。この記事を通じて、SOAP記録の基本から応用、そしてチーム医療における活用法までを理解し、日々の看護業務に活かせる知識を得られたことと思います。

しかし、記録は単なる作業ではありません。それは、患者さんの状態を正確に把握し、より質の高い看護を提供するための第一歩です。今後は、ここで得た知識を基に、更なるスキルアップを目指し、患者さん一人ひとりに寄り添った看護を実践していくことが重要です。

具体的には、以下の点を意識して取り組んでいくことを推奨します。

• 継続的な学習： 医療は日々進化しています。最新の知識や技術を習得し、記録に反映させることで、質の高い看護を提供できます。
• 多職種との連携強化： チーム医療において、SOAP記録は重要な情報共有のツールとなります。積極的に情報交換を行い、患者さんにとって最善のケアを提供できるよう努めましょう。
• 記録の見直しと改善： 自身の記録を定期的に見直し、改善点を見つけることで、記録の質を向上させることができます。同僚や上司からのフィードバックも積極的に受け入れましょう。

看護師の皆さんが、SOAP記録を通じて患者さんの健康を支え、より良い看護を提供できるよう、心から応援しています。この記事が、そのための羅針盤となることを願っています。