看護記録の書き方・作成方法：最新情報と質向上のためのステップ
看護記録は、患者さんの状態を正確に記録し、質の高い看護を提供するために不可欠なものです。しかし、その書き方や内容に迷う方も多いのではないでしょうか？この記事では、看護記録の基本から、最新の知識、書き方のコツ、そして記録を通して患者さんにより良いケアを提供するための方法まで、分かりやすく解説します。
看護記録とは？その目的と重要性
看護記録は、患者さんの状態や看護師が実施したケアを詳細に記録する重要な医療文書です。単なる記録にとどまらず、質の高い看護を提供し、患者さんの安全と安心を確保するための基盤となるものです。 正確で詳細な記録は、医療チーム全体の連携をスムーズにし、患者さんにとって最善の医療を提供する上で欠かせません。
看護記録の定義と種類
看護記録とは、看護師が患者の状態、実施した看護、そしてその効果などを記録した文書です。記録の種類は、患者の状態を包括的に記述する「病棟記録」、特定の状況や処置を記録する「経過記録」、手術や検査などの記録、そして、患者の状態の変化や問題点を詳細に記録する「看護過程記録」など、実に多岐に渡ります。それぞれの記録には、目的や記録内容に違いがあり、状況に応じて適切な記録を選択することが重要です。
記録における法的根拠と責任
看護記録は、医療訴訟において重要な証拠となるため、法的根拠に基づいた正確な記録作成が求められます。医療法や個人情報保護法などの関連法規を遵守し、事実を正確に、客観的に記録することが、看護師の重要な責任です。不正確な記録や情報漏洩は、医療事故につながる可能性もあり、法的責任を問われるケースもあります。そのため、記録作成にあたっては、常に法令遵守を意識することが不可欠です。
患者ケアにおける記録の役割
看護記録は、患者ケアにおいて様々な役割を果たします。まず、患者の状態変化をタイムリーに把握し、適切な看護介入を行うための基礎となります。また、医療チーム間での情報共有を円滑化し、チーム医療を支える重要なツールです。さらに、記録は患者の治療効果の評価や、看護の質の向上のための分析にも活用されます。つまり、患者さんにとってより良いケアを提供するための、なくてはならない存在なのです。
看護記録の書き方：基本ステップとポイント
看護記録は、患者の状態を正確に記録し、質の高い看護を提供するために欠かせないものです。しかし、その書き方や内容に悩む看護師も多いのではないでしょうか。この章では、看護記録の基本的な書き方、重要なポイントをステップごとに解説します。正確で効率的な記録作成を目指しましょう。
SOAP方式による記録方法
SOAP方式は、Subjective（主観的情報）、Objective（客観的情報）、Assessment（評価）、Plan（計画）の頭文字をとった記録方法です。患者の訴えや観察結果、看護師の判断、そして今後のケアプランを整理して記録することで、情報伝達をスムーズにし、継続的なケアの質を高めます。それぞれの項目を具体的に見ていきましょう。
- Subjective（S）：患者の自覚症状、訴えなどを記述します。「今日は頭が痛い」など、患者の言葉で記録することが重要です。正確な引用を心がけましょう。
- Objective（O）：患者の状態を客観的に観察した事実を記述します。体温、血圧、脈拍などのバイタルサイン、呼吸状態、皮膚の状態など、数値や具体的な言葉で記録します。主観的な意見は避け、事実のみを記載しましょう。
- Assessment（A）：Oで得られた客観的な情報に基づき、患者の状態を総合的に評価します。問題点やリスクを特定し、その理由を明確に記述します。例えば、「Oで示された高熱と倦怠感から、感染症の可能性が高いと判断する」といった記述が考えられます。
- Plan（P）：Aに基づき、患者の状態を改善するための具体的なケアプランを立て、記録します。どのような看護介入を行うか、頻度、目標などを明確に記述します。例えば、「解熱剤を投与し、体温と状態を観察する」「水分摂取を促す」といった具体的な計画を立てましょう。
SOAP方式は、論理的で分かりやすい記録を作成するのに役立ちます。各項目を丁寧に記述することで、他の医療従事者との情報共有もスムーズに行えます。
DAR方式による記録方法
DAR方式は、Data（データ）、Action（行動）、Response（反応）の頭文字をとった記録方法です。SOAP方式と同様に、客観的なデータに基づいて看護を記録しますが、より簡潔に、そして患者の反応に焦点を当てた記録方法です。特に、時間的な制約がある場合に有効です。
- Data（D）：患者の状態に関する客観的なデータ（バイタルサイン、観察結果など）を記録します。
- Action（A）：行った看護行為を具体的に記述します。
- Response（R）：看護行為に対する患者の反応を記録します。効果があったか、副作用はなかったかなどを記述します。
DAR方式は、簡潔で効率的な記録作成を可能にする一方、患者の状態の変化を詳細に捉えるためにはSOAP方式と併用するなど、柔軟な対応が求められます。
問題解決アプローチに基づいた記録
問題解決アプローチに基づいた記録は、患者の問題点を明確にし、その解決に向けて看護師がどのように介入していくかを記録する方法です。問題の特定、原因の分析、解決策の立案、そして評価というステップを踏むことで、より効果的な看護を提供することができます。この方法は、複雑な状態にある患者のケアに特に有効です。
記録における倫理的配慮
看護記録は、患者のプライバシー保護に配慮し、倫理的な観点から正確かつ適切に記述することが不可欠です。患者情報を取り扱う上での責任を常に意識し、個人情報保護法などを遵守しましょう。不適切な表現や推測、主観的な意見は避け、客観的な事実のみを記載するよう心がけましょう。
電子カルテを用いた記録方法
近年では、電子カルテの導入が進んでおり、看護記録も電子カルテに記録することが一般的になりつつあります。電子カルテは、紙媒体に比べて情報検索や共有が容易で、医療安全にも貢献します。しかし、システム操作に慣れること、情報セキュリティへの配慮など、注意すべき点もあります。操作方法を熟知し、適切なセキュリティ対策を行うことが重要です。
記録内容の具体例
例えば、患者の体温が上昇した場合、以下の様に記録します。
- SOAP方式：S「寒気がする」O「体温38.5℃、脈拍90回/分」A「感染症の可能性あり」P「解熱剤投与、安静確保、体温と状態観察」
- DAR方式：D「体温38.5℃、脈拍90回/分」A「解熱剤投与」R「30分後、体温38.0℃に下降」
箇条書き・簡潔な表現を用いた記録のコツ
箇条書きや簡潔な表現を用いることで、記録内容が読みやすくなり、重要な情報がすぐに把握できます。ただし、簡潔にするあまり重要な情報が欠落しないよう注意が必要です。
これらの方法を理解し、状況に応じて適切な方法を選択することで、より正確で質の高い看護記録を作成できるようになります。常に患者さんの状態を正確に捉え、適切なケアを提供できるよう努めましょう。
看護記録の様々なスタイルと方法
看護記録には、SOAP方式やDAR方式以外にも、様々なスタイルや方法が存在します。それぞれの方法にはメリット・デメリットがあり、医療機関や部署、個々の看護師のスキルや好みに合わせて選択されています。ここでは、代表的な記録方法をいくつか紹介し、それぞれの特性を比較検討してみましょう。
P-O-R方式（Problem-Oriented Recording）
P-O-R方式は、患者の問題を明確に特定し、その解決に向けて記録していく方法です。問題リストを作成し、各問題に対して、主訴（Problem）、客観的所見（Objective）、主観的所見（Subjective）、計画（Plan）、評価（Evaluation）を記録します。問題解決に焦点を当てているため、患者の状態の変化を分かりやすく把握でき、継続的なケアに役立ちます。ただし、問題リストの作成や更新に時間を要する場合があり、記録が煩雑になる可能性も指摘されています。
Focus Charting
Focus Chartingは、患者の特定の状況や問題に焦点を当てて記録する方法です。看護師は、患者の状態の中で最も重要な問題を選び、その問題に関する情報を簡潔に記録します。データ、行動、評価、計画の４つの要素（D-A-R-E）で構成されることが多く、簡潔で効率的な記録が可能です。しかし、患者の状態全体を把握しにくいというデメリットもあります。複数の問題を抱える患者には、複数のFocus Chartingを作成する必要があり、管理が複雑になる可能性も考えられます。
Charting by Exception（CBE）
Charting by Exceptionは、予期された状態や標準的なケアについては記録せず、予期せぬ変化や問題が発生した場合のみ記録する方法です。標準的なケアは既定事項として暗黙的に了解されているため、記録の簡略化と効率化が図れます。しかし、記録が簡潔すぎるため、患者の状態の変化を詳細に把握できない可能性や、標準的なケアが適切に提供されているかの確認が困難になるといったデメリットもあります。そのため、CBEを採用する際には、標準的なケアのプロトコルを明確に定義し、例外事項を厳密に判断する必要があります。
このように、看護記録の方法には様々な選択肢があり、それぞれに長所と短所があります。最適な方法は、医療機関の状況や患者の状態、そして看護師自身のスキルや経験によって異なります。それぞれの方法の特徴を理解し、状況に応じて適切な方法を選択することが、質の高い看護記録作成には不可欠です。
看護記録の質向上のための工夫と対策
正確で質の高い看護記録は、患者さんの安全と安心、そして円滑な医療提供に不可欠です。しかし、日々の業務の中で、記録の質を維持することは容易ではありません。そこで、本節では、看護記録の質を向上させるための工夫と対策について、具体的な方法を交えながら解説します。
記録監査とフィードバック
記録監査は、看護記録の質を客観的に評価し、改善点を明らかにするための重要なステップです。定期的な監査を行い、記録内容の正確性、完全性、一貫性などをチェックしましょう。監査の結果に基づいて、個々の看護師へのフィードバックを行い、改善点を共有することで、記録の質向上を促進することができます。フィードバックは、単なる指摘ではなく、具体的な改善策を示すことが重要です。例えば、「主観的な表現が多い」という指摘だけでなく、「客観的なデータに基づいて記述する」といった具体的なアドバイスを行うことで、より効果的なフィードバックとなります。
記録のレビューと改善点
記録のレビューは、自分自身や同僚の記録を振り返り、改善点を発見する機会となります。ピアレビューを取り入れることで、多角的な視点から記録内容を評価し、より質の高い記録作成を目指せます。レビューを行う際には、チェックリストなどを活用すると、漏れなくチェックできるため効率的です。また、記録作成後に、自身の記録を見直し、改善点を洗い出す習慣を身につけることも重要です。例えば、記述の曖昧な点、客観データの不足、情報の抜け漏れなどを確認し、次回の記録作成に活かすことで、継続的な質向上に繋がります。
チーム医療との連携における記録の役割
チーム医療において、看護記録は、医師や他の医療従事者との情報共有の重要なツールとなります。正確で詳細な記録は、患者の状態を的確に伝え、スムーズな情報共有を促進します。そのため、記録内容を分かりやすく、簡潔に記述するだけでなく、チーム医療における自身の役割を意識した記録作成を心がけましょう。例えば、医師への報告事項を明確に記載したり、他の医療従事者と共有すべき情報を適切に記録したりすることで、チーム医療の連携強化に貢献できます。また、記録を通して、チーム内で情報共有や意見交換を行う機会を設けることも、記録の質向上に繋がります。
以上の工夫と対策を実践することで、看護記録の質を向上させ、患者さんへのより質の高いケアを提供できるようになります。継続的な努力と改善が、より安全で安心できる医療環境を築く鍵となるのです。
最新の看護記録に関する情報と動向
看護記録は、医療現場における患者の安全と質の高いケア提供に不可欠なツールです。近年、医療技術や情報システムの進化に伴い、看護記録を取り巻く環境も大きく変化しています。この章では、最新の看護記録に関する情報と動向について、詳細に見ていきましょう。
AIと看護記録
人工知能（AI）技術の進歩は、看護記録の分野にも大きな影響を与えています。AIを活用することで、膨大な看護記録データから患者の状態変化を予測したり、リスクの高い患者を早期に特定したりすることが可能になります。具体的には、AIによる異常検知システムが、看護記録から患者の急変を事前に察知し、医療従事者にアラートを送信するといった活用が期待されています。また、AIによる自動記録作成支援ツールも開発されており、看護師の記録業務の負担軽減にも貢献すると考えられています。ただし、AIによる判断の精度や倫理的な課題についても、慎重な検討が必要です。
デジタル技術を活用した記録管理
電子カルテの普及により、紙媒体による記録からデジタル化への移行が進んでいます。電子カルテは、記録の共有や検索を容易にし、医療の質向上に貢献しています。さらに、タブレット端末やスマートフォンなどのモバイルデバイスを活用することで、病棟内だけでなく、患者宅など場所を選ばずに記録を入力できるようになり、リアルタイムでの情報共有が促進されます。クラウドシステムとの連携により、データのバックアップや災害時におけるデータ保護も強化され、医療機関の業務効率化と情報セキュリティの向上に繋がっています。しかし、デジタル化に伴う情報セキュリティ対策や、システム操作に関する教育の充実も重要です。
法改正と看護記録への影響
医療を取り巻く法律や規制は常に変化しており、看護記録にも影響を与えています。例えば、個人情報保護法の改正や医療事故調査制度の導入などにより、記録内容の正確性やプライバシー保護への意識が高まっています。これらの法改正に対応するため、看護師は最新の法律やガイドラインを理解し、適切な記録作成を行う必要があります。また、医療安全管理体制の強化に伴い、看護記録は医療事故の分析や再発防止策の検討に重要な役割を果たしており、記録の質の向上はますます重要になっています。継続的な学習と情報収集が不可欠です。
このように、AIやデジタル技術の活用、法改正など、看護記録を取り巻く環境は常に変化しています。看護師はこれらの動向を常に把握し、最新の知識と技術を習得することで、質の高い看護記録作成を行い、安全で質の高い医療提供に貢献していく必要があります。常にアップデートを心がけ、最新の情報を追いかける姿勢が求められます。
看護記録における注意点とよくある間違い
正確で質の高い看護記録は、患者さんの安全と適切な治療に直結します。しかし、日々の業務の中で、ついうっかりミスをしてしまうことも少なくありません。この章では、看護記録作成における注意点と、現場で起こりがちなよくある間違いを具体例とともに解説します。これらの問題点を理解し、対策を講じることで、より正確で信頼性の高い記録作成を目指しましょう。
不適切な略語の使用
医療現場では、多くの略語が使用されます。しかし、記録においては、使用できる略語とできない略語が存在します。医療機関によって独自の略語を使用している場合もありますが、他者にとって理解できない略語の使用は、大きなミスにつながります。例えば、「BP」は血圧を表す略語として広く知られていますが、「O2」や「IV」など、意味が曖昧な略語は避けるべきです。記録は、関係者全員が理解できるよう、明確で簡潔な言葉を選びましょう。不明確な略語の使用は、医療事故につながる可能性もあるため、特に注意が必要です。 標準的な略語を使用し、不明確な場合は必ず正式名称を併記するなど、工夫を凝らし、誤解のない記録作成を心がけましょう。
主観的な記述
看護記録は、客観的な事実を正確に記述することが重要です。主観的な意見や推測は避け、患者さんの状態をありのままに記録しましょう。「患者は元気がない」といった表現は、主観的な記述です。「患者は表情が乏しく、会話も少ない」といった具体的な記述に置き換えることで、客観性を高めることができます。 また、「患者は不機嫌だった」といった表現も、客観的な根拠に基づいていないため、避けましょう。代わりに、「患者は、○○の処置に対して不満を訴えた」のように、具体的な行動や発言を記述することで、より正確な記録になります。事実と意見を明確に区別し、客観的な視点で記録を作成することが、正確な情報伝達に繋がります。
事実と意見の混同
事実と意見を混同しないように注意しましょう。例えば、「患者は落ち着きがないため、不安定な状態である」という記述は、事実と意見が混在しています。「患者は落ち着きがなく、落ち着きのない様子が観察された」という事実を記述し、「不安定な状態である」という意見は、別途、根拠を明確にして記述する必要があります。 事実と意見を明確に区別することで、記録の信頼性を高めることができます。事実を正確に記述し、意見を述べる際には、その根拠を明確にすることで、より説得力のある記録を作成できます。 常に客観的な視点で記録を作成し、事実と意見を明確に区別することが重要です。
情報漏洩への対策
患者さんの個人情報は、厳重に管理する必要があります。氏名や住所、病名などは、必要以上に記載しないように注意しましょう。また、記録は、関係者以外が見られないように適切に保管する必要があります。電子カルテを使用する場合は、パスワード管理を徹底し、不正アクセスを防ぐ対策を講じることが重要です。 個人情報保護に関する法令や、医療機関の規定を遵守し、患者さんのプライバシーを守るための適切な対応を常に意識しましょう。情報漏洩は、患者さんの信頼を失うだけでなく、医療機関にも大きな損害を与える可能性があります。万が一、情報漏洩が発生した場合は、速やかに適切な対応を行い、再発防止に努める必要があります。
これらの注意点を守り、正確な記録作成を心がけることで、患者さんの安全と安心を確保し、質の高い看護を提供することができます。 日々の記録作成を振り返り、改善点を常に意識することで、よりスキルアップを目指しましょう。
まとめ：質の高い看護記録作成のためのステップと今後の展望
ここまで、看護記録の書き方、作成方法、そして質向上のための様々な工夫について解説してきました。正確な記録は、患者さんの安全と安心を確保し、質の高い看護を提供するために不可欠です。 改めて、質の高い看護記録作成のためのステップを整理し、今後の展望について考えてみましょう。
質の高い看護記録作成のためのステップ
- 記録の目的を明確にする： 何のために記録するのかを常に意識することで、必要な情報が明確になり、無駄な記述を省くことができます。患者さんの状態把握、治療効果の確認、医療チームとの情報共有など、目的を意識した記録を心がけましょう。
- 適切な記録方法を選択する： SOAP方式、DAR方式、P-O-R方式など、様々な記録方法があります。それぞれのメリット・デメリットを理解し、状況に応じて最適な方法を選択することが重要です。電子カルテの活用も視野に入れ、効率的な記録方法を検討しましょう。
- 正確で客観的な記述を心がける： 主観的な意見や推測ではなく、事実を正確に、簡潔に記録しましょう。箇条書きや簡潔な表現を用いることで、読みやすさ、理解度も向上します。また、不適切な略語の使用は避け、医療用語についても正確な理解に基づいた記述を心がけてください。
- 記録内容のレビューと改善： 定期的に自身の記録を見直し、改善点を洗い出すことが重要です。記録監査や同僚からのフィードバックも積極的に活用し、記録の質を高めていきましょう。自己評価と他者からの評価を比較することで、客観的な視点を取り入れることができます。
- チーム医療との連携を強化する： 看護記録は、医師や他の医療従事者との情報共有ツールです。記録を通して円滑なコミュニケーションを図り、チーム医療を促進しましょう。共通認識を持つことで、患者さんへのより良いケアにつながります。
今後の展望：AIとデジタル技術の活用
近年、AIやデジタル技術の進歩により、看護記録の在り方も大きく変化しつつあります。AIによる自動記録やデータ分析は、記録業務の効率化だけでなく、より正確な状態把握やリスク予測にも繋がります。しかし、技術の進歩に伴い、データセキュリティやプライバシー保護、倫理的な課題にも適切に対応していく必要があります。常に最新の技術動向を把握し、倫理的な観点も踏まえながら、これらの技術を適切に活用していくことが、今後の看護記録の質向上に不可欠です。
看護記録は、単なる記録にとどまらず、患者さん中心の質の高い看護を提供するための重要なツールです。本記事で学んだ知識を活かし、日々の記録業務に励み、患者さんの安全と安心、そしてより良い治療効果に貢献していきましょう。 継続的な学習と改善を繰り返すことで、あなた自身のスキルアップ、そして患者さんへのより良いケアへと繋がります。
監修者プロフィール
宮本 大輔
聖ルチア病院、福岡県立精神利用センター太宰府病院にて勤務
2017年 リアン訪問看護 設立
2022年 ネクストリンク訪問看護 設立
2024年 地域創生包括支援協会 理事
【資格】
・看護師
・相談支援専門員
・サービス等管理責任者
出利葉 貴弘
-医療・福祉分野の情報発信とDX推進を担う事業責任者
株式会社LIH 代表取締役
-Webマーケター／コンテンツディレクター
福岡を拠点に、これまで500社以上のWeb制作・マーケティング支援を行ってきました。2025年より「訪問看護テックナビ」の責任者として、医療・福祉分野の情報発信やIT導入を推進しています。
訪問看護で働く方々や、利用者・ご家族のために、「わかりやすく信頼できる情報」を届けることが私たちの役割です。本サイトを通じて、現場を支える力になれれば幸いです。
【経歴】
2015年 個人事業にてWebマーケティング業を開始
2016年 アイティーラボ株式会社(久留米市) 設立
2018年 株式会社LIH(福岡市) へ社名変更
2025年 株式会社テックナビ 取締役就任「訪問看護テックナビプロジェクト開始」
【保有スキル・資格など】
・Web制作（ディレクション・設計・ライティング）
・SEOコンサルティング（実務10年以上）
・AI×業務効率化コンサル
このページをシェアする！
