看護計画書作成完全ガイド：評価から書き方まで徹底解説
看護計画書の作成に悩んでいませんか？この記事では、看護計画書を効果的に作成するためのステップバイステップガイドを提供します。評価方法から具体的な書き方、例文、よくある間違いまで、網羅的に解説します。読めば、明日からすぐに実践できる内容です！
看護計画書作成：全体像とステップ
看護計画書の作成に頭を悩ませている看護師の方も多いのではないでしょうか？患者さんにとって最適なケアを提供するためには、正確で効果的な看護計画書の作成が不可欠です。しかし、その作成手順やポイントを理解していないと、計画が不十分になったり、ケアの質が低下したりする可能性があります。そこでこの記事では、看護計画書作成の全体像と、ステップバイステップで進めるための具体的な方法を分かりやすく解説します。明日からすぐに実践できる内容ですので、ぜひ最後まで読んで、看護計画書作成スキルを向上させてください。
ステップ1：アセスメント（情報収集）
まず、患者さんの状態を正確に把握するために、詳細な情報収集を行います。これは、看護計画作成の基礎となる重要なステップです。患者さんの身体的状態、精神状態、社会状況など、あらゆる側面から情報を集め、分析することが求められます。
ステップ2：看護診断（問題特定）
アセスメントで得られた情報を基に、患者さんが抱える看護上の問題を特定します。これは、単なる症状の羅列ではなく、患者さんの潜在的な問題やリスクも考慮して、看護診断を立案することが重要です。複数の問題点が考えられる場合は、優先順位をつけて、最も重要な問題から取り組むようにしましょう。
ステップ3：計画立案（目標設定と介入方法）
看護診断に基づいて、具体的な目標を設定し、その目標達成のための介入方法を計画します。目標はSMARTの原則（Specific、Measurable、Achievable、Relevant、Time-bound）に基づいて設定し、具体的な行動計画を立てましょう。介入方法は、患者さんの状態やニーズに合わせて、柔軟に変更することが重要です。
ステップ4：実施（介入の実施）
計画に基づいて、具体的な看護介入を実施します。実施にあたっては、患者さんの状態を常に観察し、必要に応じて計画を修正していくことが重要です。また、実施した内容については、正確に記録を残すことも忘れずに行いましょう。
ステップ5：評価（目標達成度と改善点）
最後に、計画に基づいた介入の効果を評価します。目標達成度を確認し、達成できなかった場合は、その原因を分析し、改善点を明確にします。評価結果を踏まえて、看護計画を修正し、より効果的なケアを目指しましょう。この評価のプロセスは、次の計画作成にも活かすことができます。
以上の5つのステップを踏まえることで、より正確で効果的な看護計画書を作成することができます。それぞれのステップについて、より詳細な解説は後述しますので、ぜひ参考にしてください。
アセスメント：詳細な情報収集と分析
看護計画の土台となるアセスメントは、患者さんの状態を正確に把握するための重要な第一歩です。質の高い看護ケアを提供するためには、綿密な情報収集と的確な分析が不可欠です。この章では、アセスメントを効果的に行うための具体的な方法と、記録に残す際のポイントを解説します。
患者さんの状態を詳細に把握する
アセスメントでは、患者さんの身体的状態だけでなく、精神的、社会的な側面も包括的に把握することが重要です。例えば、身体症状だけでなく、痛みや不安といった主観的な訴えにも耳を傾け、患者さんの抱える問題を多角的に理解しましょう。患者さんの言葉に注意深く耳を澄ませ、非言語的なコミュニケーションにも気を配ることが、正確なアセスメントに繋がります。
客観的データと主観的データの収集方法
アセスメントでは、客観的データと主観的データの両方を収集することが重要です。客観的データとは、体温、血圧、脈拍など、測定器で数値として得られるデータです。一方、主観的データは、患者さんからの訴えや家族からの情報など、数値化できないデータです。これらのデータをバランスよく収集することで、より正確な状況把握が可能になります。
- 客観的データの収集：バイタルサインの測定、身体診察、検査結果の確認など。
- 主観的データの収集：患者さんへの聞き取り、家族や介護者からの情報収集、病歴の確認など。
アセスメント記録の書き方とポイント
アセスメントの結果は、正確かつ簡潔に記録することが重要です。記録は、後々の看護計画の立案や評価に活用されるため、曖昧な表現は避け、客観的な事実を記述しましょう。また、記録する際には、いつ、誰が、どのような方法でアセスメントを行ったのかを明確に記載する必要があります。 記述は簡潔で正確に、そして読みやすいように心がけましょう。
- 事実を正確に記述する：主観的な解釈は避け、客観的な事実のみを記載する。
- 簡潔で分かりやすい記述：専門用語を避け、誰でも理解できる言葉で記述する。
- 日付と時刻を正確に記載する：いつアセスメントを行ったのかを明確にする。
関連する検査データや病歴の活用方法
アセスメントにおいては、過去の病歴や検査データなどの情報を活用することも重要です。これらの情報は、現在の状態を理解する上で重要な手がかりとなります。患者さんのカルテを丁寧に確認し、必要な情報を収集しましょう。特に、過去の治療歴やアレルギー歴などは、看護計画を立案する上で非常に重要な情報となります。これらの情報を基に、患者さんの状態を総合的に判断し、適切な看護計画を立てましょう。
これらのステップを踏むことで、患者さんにとって最適な看護計画を立案し、質の高い看護ケアを提供することに繋がります。次の章では、アセスメントに基づいて看護診断を立てる方法について解説します。
看護診断：問題点を明確化し、優先順位をつける
アセスメントで得られた情報を基に、患者さんの抱える問題点を明確に特定し、看護診断を立案することは、効果的な看護計画作成の要です。この段階では、単に問題点を列挙するだけでなく、その問題の性質や重要度を的確に把握し、優先順位をつけることが重要になります。それでは、看護診断を正確に立て、問題点を明確にするためのステップを見ていきましょう。
看護診断の種類と選び方
看護診断には、様々な種類があります。大きく分けると、「実際問題」「危険性のある問題」「健康促進」の3種類に分類されます。患者さんの状態を正確に捉え、適切な診断を選択することが重要です。例えば、実際に症状が出ている場合は「実際問題」、症状はまだ出ていないものの、発症のリスクが高い場合は「危険性のある問題」、健康状態の改善を目指す場合は「健康促進」を選択することになります。それぞれの診断には、関連する要因や症状が記載されているため、患者さんの状況と照らし合わせながら、最適な診断を選びましょう。
関連する看護診断との関連性
複数の問題を抱えている患者さんの場合、それぞれの看護診断が互いに関連している可能性があります。例えば、疼痛と活動性の低下は密接に関連しており、一方の問題を解決することで、もう一方の問題も改善される可能性があります。このような関連性を考慮することで、より効果的な介入計画を立てることができます。関連性の高い看護診断をグループ化し、全体像を把握することで、より包括的なケアを提供できるでしょう。
問題の優先順位付けの方法
多くの問題を抱えている場合、すべての問題に同時に対応することは困難です。そのため、問題の優先順位をつける必要があります。優先順位をつける際には、患者の生命の危険度、苦痛の程度、回復の可能性などを考慮します。緊急性の高い問題から順に解決していくことで、より効果的な看護を提供できます。ABC分類（Airway, Breathing, Circulation）を参考に、生命を脅かす可能性のある問題を最優先事項として扱うことも有効です。
看護診断の記述方法
看護診断は、標準的なフォーマットに従って記述することが重要です。一般的には、PES方式（Problem：問題、Etiology：原因、Symptoms：症状）を用いて記述します。問題、原因、症状を明確に記述することで、看護計画を作成する際の指針となります。曖昧な表現は避け、客観的なデータに基づいて記述しましょう。記述例を参考に、正確で分かりやすい看護診断を作成することを心がけてください。
看護診断は、単なる問題の羅列ではなく、患者さんの状態を的確に捉え、効果的な介入を導き出すための重要なステップです。上記のポイントを踏まえ、正確で詳細な看護診断を作成することで、質の高い看護ケアを提供できるようになりましょう。
計画立案：SMARTな目標設定と介入計画
看護計画において、計画立案はアセスメントと看護診断に基づき、患者さんの状態改善のための具体的な目標と介入方法を決定する重要なステップです。この段階では、単に目標を立てるだけでなく、SMARTの原則に基づいた、達成可能な明確な目標設定と、その目標達成のための具体的な介入計画を立てなければなりません。それでは、SMARTな目標設定と効果的な介入計画の立案方法について、詳しく見ていきましょう。
SMARTな目標設定の重要性
SMARTとは、Specific（具体的）、Measurable（測定可能）、Achievable（達成可能）、Relevant（関連性がある）、Time-bound（期限がある）の頭文字を取ったものです。効果的な目標設定には、この5つの要素を満たすことが不可欠です。曖昧な目標では、効果的な介入が難しく、目標達成度を評価することも困難になります。例えば、「患者さんの状態を改善する」という目標は、具体的でなく、測定も困難です。一方、「退院までに、歩行距離を50メートルに増やす」という目標は、具体的で測定可能、達成可能、関連性があり、期限も設定されています。
具体的な介入方法の記述方法
目標を設定したら、その目標を達成するための具体的な介入方法を記述します。介入方法は、患者さんの状態、年齢、病状、文化背景などを考慮して、個々の患者さんに合わせた内容にする必要があります。また、介入方法を記述する際には、いつ、誰が、どのような方法で、どのくらいの頻度で介入を行うのかを明確に記述することが重要です。例えば、「理学療法士と連携し、毎日30分の歩行訓練を行う」など、具体的な内容を記述します。介入方法は、医学的根拠に基づいたものにする必要があり、その根拠も明記すると、計画の信頼性が高まります。
短期目標と長期目標の設定
目標は、短期目標と長期目標を設定することで、より効果的に達成することができます。短期目標は、数日〜数週間で達成できる小さな目標で、長期目標は、数ヶ月〜数年で達成できる大きな目標です。短期目標は、長期目標達成のためのステップとして設定し、達成することでモチベーションを維持し、自信を高めることができます。例えば、長期目標が「退院時に自立歩行ができるようになる」であれば、短期目標としては「1週間後に5メートル歩行できるようになる」、「2週間後に10メートル歩行できるようになる」といった目標を設定できます。
評価指標の設定
目標達成度を客観的に評価するために、具体的な評価指標を設定する必要があります。評価指標は、数値データや観察記録など、客観的に測定可能な指標を選びます。例えば、「歩行距離」や「歩行時間」、「疼痛レベル」などが評価指標として考えられます。評価指標を事前に設定しておくことで、目標達成度を正確に評価し、計画の修正や改善を行うことができます。これらの指標を用いて定期的に評価を行い、必要に応じて計画を修正していくことが、効果的な看護計画書作成に繋がります。
SMARTな目標設定と具体的な介入計画は、看護計画書作成において非常に重要です。これらの要素をしっかりと押さえることで、患者さんの状態を改善し、質の高い看護ケアを提供することが可能になります。次の章では、計画に基づいた看護介入の実施と記録について解説します。
看護介入の実施と記録
計画に基づいた看護介入を実施し、正確な記録を残すことは、患者さんの安全とケアの質を確保するために非常に重要です。この章では、介入の実施方法から記録のポイントまで、実践的な情報を提供します。
介入の実施方法
計画立案で設定した目標達成のため、具体的な介入を実施します。介入は、患者さんの状態や状況に合わせて柔軟に変更することが重要です。例えば、疼痛コントロールのための介入であれば、薬物療法だけでなく、温熱療法やリラクセーション法なども検討します。介入を実施する際には、患者の状態を常に観察し、必要に応じて介入内容を調整しましょう。安全に配慮し、患者さんへの説明と同意を十分に得た上で実施することが大切です。また、チーム医療の一環として、他の医療従事者と連携を取りながら介入を進めることも重要です。
実施記録の書き方
実施記録は、いつ、誰が、どのような介入を行ったのかを正確に記録します。簡潔で分かりやすい記述を心がけ、主観的な意見ではなく、客観的な事実を記述しましょう。例えば、「患者、不安そうだった」ではなく、「患者、呼吸数24回/分、表情不安げ、訴え『息苦しい』」のように、具体的な数値や患者の発言を記録します。記録には、日付、時刻、実施した介入の内容、患者の反応、そして自身の観察結果を詳細に記載しましょう。SOAP形式（主訴・客観所見・主観所見・計画）を活用することで、記録の正確性と効率性を高めることができます。
記録の正確性と客観性
正確で客観的な記録は、医療安全と質の高いケアに不可欠です。曖昧な表現や主観的な記述は避け、具体的な事実を正確に記録することが重要です。記録は、後から振り返る際にも重要な情報源となります。そのため、正確で分かりやすい記録を心がけることで、医療チーム全体での情報共有をスムーズに行い、患者さんの状態を的確に把握することができます。また、記録は法的にも重要な証拠となるため、正確な記録作成は看護師の責任です。
変更があった場合の対応
患者の状態変化や予期せぬ出来事によって、計画に修正が必要となる場合があります。そのような場合は、変更内容、変更理由、変更後の計画などを明確に記録します。変更があった場合は、速やかに関係者へ情報共有を行い、チーム全体で対応を検討することが重要です。記録には、変更前後の状態、変更理由、そして変更後の対応内容を詳細に記載し、情報伝達の齟齬を防ぎましょう。迅速かつ正確な対応と記録は、患者さんの安全と最善のケアにつながります。
以上の点を踏まえ、正確で詳細な記録を心がけることで、患者さんにとって安全で質の高い看護を提供できるよう努めましょう。継続的な学習と自己研鑽を通して、記録スキルを向上させることも重要です。
評価：目標達成度の確認と改善点の明確化
看護計画における最終段階である「評価」は、設定した目標が達成されたかどうかを確認し、その結果に基づいて今後のケアを改善していく重要なステップです。単に目標達成の有無を確認するだけでなく、達成に至らなかった原因を分析し、次の計画に活かすための深い洞察が必要です。この章では、効果的な評価方法、記録方法、そして改善点の明確化について詳しく解説します。
目標達成度の評価方法
目標達成度の評価は、客観的なデータと主観的なデータの両方を用いて行います。例えば、血圧や体温といった数値データに加え、患者の自覚症状や表情、活動量なども重要な評価指標となります。設定した目標と、実際の結果を比較検討し、定量的に評価できる指標を用いることで、より客観的な評価が可能です。 数値目標を設定している場合は、その数値の変化を明確に示すことが重要です。
- 定量的指標： 血圧、体温、脈拍、呼吸数、体重、摂取カロリー、排泄量など。数値の変化をグラフなどで視覚的に示すと分かりやすいです。
- 定性的指標： 患者の表情、会話の内容、活動レベル、痛みの訴え、睡眠時間、気分の変化など。観察記録を詳細に記述することで客観性を高めることができます。
評価結果の記録方法
評価結果の記録は、正確かつ簡潔に行うことが重要です。評価指標、具体的な結果、そしてその解釈を明確に記述します。曖昧な表現は避け、客観的な事実を基に記述することで、後からの検証や共有にも役立ちます。記録には、SOAP形式（Subjective、Objective、Assessment、Plan）を活用するのも有効です。それぞれの項目を明確に分けることで、評価内容の整理と理解が容易になります。
改善点の明確化と次へのステップ
目標が達成されなかった場合、その原因を分析し、改善策を明確にする必要があります。患者の状態の変化、計画の不備、実施方法の問題など、様々な要因が考えられます。原因を特定したら、具体的な改善策を立て、次の計画に反映させましょう。改善策を立てる際には、他の医療従事者との連携も重要です。チーム全体で共有することで、より効果的な改善が期待できます。
評価に基づいた計画の修正
評価の結果に基づいて、看護計画を修正することが必要となる場合があります。目標を修正したり、介入方法を変更したり、新たな問題点を特定して新たな目標を設定したりする必要があるかもしれません。重要なのは、常に患者の状態を綿密に観察し、柔軟に計画を修正していくことです。計画の修正は、単なる変更ではなく、より効果的なケアを提供するための積極的な取り組みとして捉えましょう。
このように、評価は単なる最終段階ではなく、継続的なケア改善のための重要なプロセスです。綿密な評価と分析、そしてその結果に基づいた計画の修正を通じて、患者さんの状態をより良くしていくための努力を継続していきましょう。
よくある間違いと対策
看護計画書の作成において、いくつかのよくある間違いがあります。これらの間違いを理解し、適切な対策を講じることで、より質の高い看護計画書を作成することができます。スムーズなケア提供のためにも、ぜひ確認しておきましょう。
曖昧な表現や主観的な記述
看護計画書は、客観的なデータに基づいて記述することが重要です。「状態が悪い」といった曖昧な表現ではなく、「体温38.5℃、脈拍100回/分、呼吸数24回/分」といった具体的な数値を用いて記述しましょう。また、「気分が良さそう」といった主観的な記述は避け、患者さんの言動や表情といった客観的な事実を記録することが大切です。具体的な数値や観察結果を記録することで、他の医療従事者も状況を正確に把握し、適切な対応を取ることができます。
目標設定の不足
目標設定は、看護計画書作成において最も重要な要素の一つです。目標が曖昧であったり、具体的な数値や期限が設定されていないと、目標達成度を評価することが難しくなります。SMARTの原則（Specific、Measurable、Achievable、Relevant、Time-bound）に基づいて、具体的で測定可能な目標を設定しましょう。例えば、「1週間以内に歩行距離を50メートルに増やす」といったように、具体的な数値と期限を設定することで、目標達成度を客観的に評価することができます。
評価指標の不足
目標達成度を評価するための指標が不足していることも、よくある間違いです。目標に対して、どのような指標で評価するのかを明確に記述しましょう。例えば、「歩行距離」や「疼痛レベル」といった具体的な指標を設定することで、目標達成度を客観的に評価することができます。評価指標を事前に設定しておくことで、計画の実施後、客観的なデータに基づいて評価を行うことができ、計画の有効性を検証することができます。
記録の不備
記録は、看護計画書作成において重要な役割を果たします。記録が不完全であったり、重要な情報が欠落していると、看護計画の全体像を理解することが難しくなります。記録は、正確かつ詳細に、そしてタイムリーに行うように心がけましょう。また、記録は、他の医療従事者と情報を共有するための重要なツールであることを理解し、読みやすいように工夫することも重要です。記録の不備は、医療ミスにつながる可能性もあるため、細心の注意を払って記録を作成しましょう。
これらのよくある間違いを避けるためには、看護計画書作成のプロセスをしっかりと理解し、一つひとつのステップを丁寧に進めることが重要です。また、先輩看護師や指導者からのフィードバックを受けることで、自身の看護計画書の質を高めることができます。継続的な学習と改善を心がけ、より質の高い看護計画書を作成し、患者さんのケアの質向上に貢献しましょう。
さらなるスキルアップ
看護計画書作成スキルをさらに磨くためには、継続的な学習と実践が不可欠です。日々の業務の中で得られる経験ももちろん重要ですが、積極的にスキルアップのための活動に取り組むことで、より質の高い看護計画書の作成、ひいては患者さんへのより良いケアへと繋がります。
専門書や文献を活用する
看護に関する専門書や最新の研究論文などを積極的に読むことで、知識・理解を深め、実践に役立つ情報を収集できます。特に、看護計画書の作成に関する書籍や、症例研究などを参考にすると、実践的なスキルアップに繋がります。定期的に新しい情報に触れることで、常に最新の知識をアップデートし続けることが重要です。専門用語の意味を理解するだけでなく、その背景にある理論を理解することで、より深い理解へと繋がります。
先輩看護師からの指導を受ける
経験豊富な先輩看護師から直接指導を受けることは、実践的なスキルを習得する上で非常に効果的です。作成した看護計画書についてフィードバックをもらうことで、自身の強みや改善点を明確に把握できます。また、先輩の経験談を聞くことで、実践的な視点やノウハウを学ぶことができます。積極的に質問し、学びの機会を活かしましょう。遠慮せずに相談することで、よりスムーズなスキルアップが期待できます。
事例検討会に参加する
事例検討会に参加することで、様々な症例における看護計画書の作成方法や、評価方法について学ぶことができます。他の看護師の意見を聞くことで、自身の考え方の幅を広げ、新たな視点を得ることができます。また、自身の経験や考え方を共有することで、他者からの学びだけでなく、自身の考えを整理する機会にもなります。積極的に参加し、活発な意見交換を通して、専門性を高めましょう。
継続的な学習
看護の現場は常に変化しています。新しい医療技術や治療法、そして患者さんのニーズも変化し続けるため、継続的な学習は不可欠です。オンライン学習やセミナー、学会参加などを積極的に活用し、常に最新の知識をアップデートしましょう。資格取得を目指すことも、スキルアップの一つの手段です。学習内容を日々の業務に活かすことで、より効果的な看護計画書の作成に繋がるでしょう。
これらの方法を組み合わせ、継続的にスキルアップに取り組むことで、より正確で効果的な看護計画書の作成、そして患者さんへの質の高いケアを実現できるでしょう。常に学び続ける姿勢こそが、看護師としての成長の鍵となります。
監修者プロフィール
宮本 大輔
聖ルチア病院、福岡県立精神利用センター太宰府病院にて勤務
2017年 リアン訪問看護 設立
2022年 ネクストリンク訪問看護 設立
2024年 地域創生包括支援協会 理事
【資格】
・看護師
・相談支援専門員
・サービス等管理責任者
出利葉 貴弘
-医療・福祉分野の情報発信とDX推進を担う事業責任者
株式会社LIH 代表取締役
-Webマーケター／コンテンツディレクター
福岡を拠点に、これまで500社以上のWeb制作・マーケティング支援を行ってきました。2025年より「訪問看護テックナビ」の責任者として、医療・福祉分野の情報発信やIT導入を推進しています。
訪問看護で働く方々や、利用者・ご家族のために、「わかりやすく信頼できる情報」を届けることが私たちの役割です。本サイトを通じて、現場を支える力になれれば幸いです。
【経歴】
2015年 個人事業にてWebマーケティング業を開始
2016年 アイティーラボ株式会社(久留米市) 設立
2018年 株式会社LIH(福岡市) へ社名変更
2025年 株式会社テックナビ 取締役就任「訪問看護テックナビプロジェクト開始」
【保有スキル・資格など】
・Web制作（ディレクション・設計・ライティング）
・SEOコンサルティング（実務10年以上）
・AI×業務効率化コンサル
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