これだけは知っておきたい｜看護サマリー書き方完全ガイド

看護サマリーに苦手意識はありませんか？この記事では、看護サマリーの書き方を分かりやすく解説します。基本的な書き方から、ポイントを押さえた例文、さらに独自の工夫まで、現場で役立つ情報を網羅。スムーズな記録作成で、患者さんのケアに集中できるようサポートします！

看護サマリーの基本：構成と書き方の流れ

看護サマリーは、患者さんの情報を集約し、医療チームや関係者間で共有するための重要なツールです。その構成と書き方の流れを理解することは、質の高い看護を提供するために不可欠です。ここでは、看護サマリーの基本的な構成と、スムーズに情報をまとめるための流れについて解説します。

個人情報の書き方

患者さんの個人情報は、看護サマリーの基盤となる部分です。正確かつプライバシーに配慮した記述が求められます。以下に、個人情報を記載する際のポイントをまとめます。

• 氏名、生年月日、性別、住所、連絡先など、基本的な情報を正確に記載します。
• 個人情報保護法を遵守し、患者さんの許可なく第三者に情報を開示しないように注意します。
• 患者さんの情報が最新であることを確認し、変更があれば速やかに更新します。

病歴の記述方法

病歴は、患者さんの過去の健康状態や既往歴を把握するために重要です。簡潔かつ分かりやすく記述することが求められます。以下に、病歴を記述する際のポイントをまとめます。

• 既往歴、現病歴、家族歴などを整理し、時系列に沿って記述します。
• 過去の手術や入院歴、アレルギーの有無、服用中の薬などを正確に記載します。
• 患者さんの訴えや症状を客観的に記述し、主観的な表現は避けます。

ADL・バイタルサイン等の記録方法

ADL（日常生活動作）やバイタルサインは、患者さんの現在の状態を把握するための重要な指標です。客観的なデータに基づいて記録することが重要です。

• ADLについては、食事、排泄、入浴、着替えなどの動作について、自立度を評価し、具体的に記述します。
• バイタルサイン（体温、脈拍、呼吸数、血圧など）を測定し、記録します。
• 検査結果や画像診断の結果などを参照し、患者さんの状態を総合的に評価します。

投薬・処置の記録方法

投薬や処置に関する情報は、患者さんの治療経過を把握し、安全な医療を提供するために不可欠です。詳細かつ正確に記録することが重要です。

• 処方された薬の名前、量、投与方法、投与時間などを正確に記載します。
• 実施した処置の内容、方法、使用した器具などを詳細に記録します。
• 副作用や合併症の有無を観察し、記録します。

看護上の問題点の特定と記述方法

看護サマリーでは、患者さんの看護上の問題点を特定し、その問題に対する看護計画を記述することが重要です。問題点を明確にし、具体的な解決策を提案することが求められます。

• 患者さんの状態や訴えを分析し、看護上の問題点を特定します。
• 問題点に対して、具体的な目標を設定し、看護計画を立案します。
• 看護計画の実施状況や評価を記録し、必要に応じて計画を修正します。

効果的な記述のためのポイント：簡潔で正確な表現

看護サマリーは、患者さんの状態を正確に伝えるための重要なツールです。そのため、簡潔かつ正確な表現を心がけることが、質の高いサマリー作成には不可欠です。ここでは、効果的な記述をするための具体的なポイントを掘り下げていきます。

専門用語の使い方

専門用語は、医療現場では不可欠なコミュニケーションツールですが、看護サマリーにおいては、誰が読んでも理解できるように配慮する必要があります。

• 分かりやすく解説する工夫

専門用語を使用する場合は、必ずその意味を簡単に説明するか、一般的な言葉に置き換えるなどの工夫をしましょう。例えば、「意識レベル低下」を「ぼんやりしている」「呼びかけに反応しない」など、具体的な表現に言い換えることで、多職種間の情報共有がスムーズになります。

略語の使用と注意点

略語は、記録を効率化する上で役立ちますが、乱用すると誤解を生む可能性があります。

• 略語を使用する際の注意点

略語を使用する際は、それがすべての関係者に共通認識されているかを確認しましょう。初めて読む人が理解できるように、略語の正式名称を併記する、または略語一覧を作成するなどの対策も有効です。

時制の一致

看護サマリーでは、過去の出来事、現在の状態、そして今後の見通しを正確に伝えるために、時制を適切に使い分ける必要があります。

• 過去形と現在形の適切な使用

過去の病歴や既往歴は過去形で、現在の状態や観察結果は現在形で記述します。今後の治療方針や看護計画は、未来形や、将来的な可能性を示す表現を用いるなど、時制を意識することで、より正確な情報伝達が可能になります。

主観的表現の避け方

看護サマリーは、客観的な事実を基に記述されるべきです。主観的な表現は、誤解を招く可能性があるため注意が必要です。

• 客観的なデータに基づいた表現方法

感情的な表現や個人的な意見を避け、患者さんの言動や検査データなど、客観的な根拠に基づいた記述を心がけましょう。「〜と思われる」ではなく、「〜と訴えた」「〜と確認された」のように、具体的な事実を記述することで、情報の信頼性が向上します。

看護サマリー例文：様々なケース別解説

看護サマリーは、患者さんの状態を多角的に捉え、適切な看護を提供するために不可欠なツールです。ここでは、様々なケースを想定し、それぞれの状況に応じた看護サマリーの記述例を提示します。これらの例文を通じて、多様な患者さんに対する看護サマリーの作成スキルを向上させ、より質の高いケアを提供するための一助としてください。

急性期患者

急性期にある患者さんの看護サマリーは、病状の急激な変化と、それに対応する集中的な治療や看護の内容を正確に記録することが重要です。以下に、急性期患者を対象とした看護サマリーの記述例を示します。

* 患者情報: 70代男性、意識レベル: JCS I-1、

主訴: 呼吸困難、既往歴: 高血圧、心房細動

* 現病歴: 2日前より咳嗽と呼吸困難が出現。本日午前中に救急搬送。胸部X線にて両側肺炎を認めた。

* バイタルサイン: 血圧160/90mmHg、脈拍110回/分（不整）、呼吸数28回/分、SpO2 90%（酸素4L/分投与下）

* 現　状: 呼吸困難のため、臥位での安静を保てない。咳嗽時に痰が出現するが、自力での喀出は困難。全身状態は不安定で、頻繁にバイタルサインのモニタリングが必要。

* 看護問題

1. 呼吸状態悪化

* 対応: 酸素投与、体位変換、吸引を実施。呼吸状態の観察を継続し、異常があれば医師に報告。

2. 全身状態の不安定

* 対応: バイタルサインのモニタリング、点滴管理、与薬管理を正確に行う。

3. 痰の喀出困難

* 対応: 体位ドレナージ、吸引、加湿を実施。

* 今後の見通し: 呼吸状態の改善と全身状態の安定化を目指し、集中的な治療と看護を提供。感染症のコントロールと合併症の予防に努める。

慢性期患者

慢性的な疾患を抱える患者さんの看護サマリーでは、病状の進行、生活への影響、そして長期的なケア計画に焦点を当てます。以下に、慢性期患者を対象とした看護サマリーの記述例を示します。

* 患者情報: 80代女性、意識レベル: JCS I-0、

主訴: 慢性腎不全、既往歴: 高血圧、糖尿病

* 現病歴: 慢性腎不全にて、週3回の血液透析を実施。最近、食欲不振と倦怠感が出現。

* バイタルサイン: 血圧130/70mmHg、脈拍70回/分、呼吸数18回/分、体温36.5℃

* 現　状: 食欲不振のため、食事摂取量が減少。倦怠感により、日中の活動性が低下。透析後の浮腫は軽減。

* 看護問題

1. 栄養状態の悪化

* 対応: 食事内容の工夫、嗜好に合わせた食事の提供、栄養補助食品の検討。

2. 活動性の低下

* 対応: 日中の活動を促す、リハビリテーションの実施、体位変換。

3. 透析に関する問題

* 対応: 透析中の観察、合併症の早期発見、水分管理指導。

* 今後の見通し: 栄養状態の改善、活動性の向上、透析療法の継続。患者さんのQOL（生活の質）の維持・向上を目指す。

高齢者患者

高齢者の患者さんの看護サマリーでは、加齢に伴う身体機能の低下や認知機能の変化、そして生活環境への配慮が重要です。以下に、高齢者患者を対象とした看護サマリーの記述例を示します。

* 患者情報: 85歳男性、意識レベル: JCS I-0、

主訴: 認知症、既往歴: 高血圧、心不全

* 現病歴: 認知症の症状が進行し、見当識障害と短期記憶の低下が顕著。日常生活に支障をきたす場面が増加。

* バイタルサイン: 血圧140/80mmHg、脈拍80回/分、呼吸数20回/分、体温36.8℃

* 現　状: 見当識障害のため、時間や場所が分からなくなることがある。短期記憶の低下により、指示内容を理解しにくく、同じことを何度も尋ねる。

* 看護問題

1. 認知機能の低下

* 対応: 認知症ケア、環境調整、コミュニケーションの工夫、回想法の実施。

2. 生活への支障

* 対応: 日常生活のサポート、安全な環境の提供、家族への支援。

3. 服薬管理の困難

* 対応: 服薬カレンダーの使用、服薬介助、家族との連携。

* 今後の見通し: 認知症の進行を緩やかにし、日常生活の維持・改善を図る。安全で安心できる環境を提供し、患者さんと家族のQOLを向上させる。

小児患者

小児患者の看護サマリーでは、成長・発達段階に応じた配慮と、保護者との連携が重要です。以下に、小児患者を対象とした看護サマリーの記述例を示します。

* 患者情報: 5歳女児、意識レベル: JCS I-0、

主訴: 喘息発作、既往歴: 気管支喘息

* 現病歴: 昨日より咳と喘鳴が出現し、呼吸困難が悪化。本日午前中に救急搬送。

* バイタルサイン: 血圧90/60mmHg、脈拍120回/分、呼吸数35回/分、SpO2 92%（酸素投与下）

* 現　状: 呼吸困難のため、苦しそうな表情をしている。吸入療法を実施し、呼吸状態はやや改善。保護者の不安が強い。

* 看護問題

1. 呼吸状態の悪化

* 対応: 吸入療法、酸素投与、体位変換。呼吸状態の観察を継続し、異常があれば医師に報告。

2. 保護者の不安

* 対応: 病状の説明、治療内容の説明、精神的なサポート。

3. 成長・発達への配慮

* 対応: 遊びを取り入れた看護、年齢に応じたコミュニケーション。

* 今後の見通し: 呼吸状態の改善、喘息発作のコントロール、保護者の不安の軽減。保護者への指導と、家庭でのケアのサポートを行う。

看護サマリーの質を高めるための工夫と注意点

看護サマリーは、患者さんの情報を正確に伝え、適切な看護を提供するために不可欠なツールです。しかし、質の高い看護サマリーを作成するには、いくつかの工夫と注意点があります。ここでは、記録の倫理的側面、医療安全の確保、チーム医療との連携、そして継続的な学習について掘り下げていきます。

記録の倫理的側面

看護記録は、患者さんのプライバシーに関わる情報を含むため、倫理的な配慮が不可欠です。個人情報の保護に関する法律を遵守し、患者さんの同意なしに情報を開示することは厳禁です。また、記録は客観的かつ公正な表現で記述し、主観的な意見や憶測を避ける必要があります。

• 個人情報保護法の遵守: 患者さんの氏名、生年月日、住所などの個人情報は厳重に管理し、不正なアクセスや漏洩を防ぐための対策を講じましょう。
• インフォームドコンセントの徹底: 記録に記載する内容について、患者さんに十分に説明し、理解と同意を得ることが重要です。
• 客観的な記述: 事実に基づいた情報を正確に記録し、個人的な意見や偏見を交えないようにしましょう。

医療安全確保のための記録の重要性

質の高い看護サマリーは、医療安全を確保するための重要な要素です。患者さんの状態や治療内容を正確に記録することで、医療従事者間での情報共有を円滑にし、医療事故の防止に繋がります。

• 正確な情報: 患者さんのバイタルサイン、投薬、処置、アレルギー歴などを正確に記録し、誤った情報伝達を防ぎましょう。
• 変化の記録: 患者さんの状態の変化を詳細に記録し、早期の異常発見に役立てましょう。
• インシデント報告: 医療事故やヒヤリハット事例を記録し、再発防止のための対策を講じましょう。

チーム医療との連携

看護サマリーは、医師、理学療法士、栄養士など、多職種間の情報共有ツールとしても機能します。チーム医療を円滑に進めるためには、看護サマリーを積極的に活用し、患者さんに関する情報を共有することが重要です。

• 情報共有の促進: チーム全体で看護サマリーを共有し、患者さんの情報を一元的に管理しましょう。
• カンファレンスの実施: 定期的にカンファレンスを開催し、看護サマリーの内容を基に、患者さんの治療方針について議論しましょう。
• 相互理解の促進: 他の職種の専門性を理解し、互いに協力して患者さんのケアに取り組みましょう。

継続的な学習とスキルアップ

医療は常に進歩しており、看護師も最新の知識や技術を習得し続ける必要があります。看護サマリーの作成スキルも同様であり、継続的な学習と自己研鑽を通じて、その質を高めていくことが重要です。

• 研修への参加: 看護記録に関する研修やセミナーに積極的に参加し、知識やスキルをアップデートしましょう。
• 文献の閲覧: 医療に関する最新の文献を読み、知識を深めましょう。
• フィードバックの活用: 上司や同僚からのフィードバックを受け、自身の記録の改善に役立てましょう。

看護サマリーの質を高めることは、患者さんの安全を守り、質の高いケアを提供するために不可欠です。倫理的配慮、医療安全の確保、チーム医療との連携、そして継続的な学習を通じて、より質の高い看護サマリーを作成し、患者さんの健康を支えましょう。

施設別看護サマリー：実例と違い

看護サマリーは、患者さんの情報を集約し、医療・看護チーム間で共有するための重要なツールです。その書式や記載内容は、施設の種類によって異なり、それぞれの施設が持つ特性や役割に合わせて最適化されています。ここでは、病院、クリニック、介護施設における看護サマリーの実例と、それらの違いについて詳しく見ていきましょう。

病院

病院における看護サマリーは、急性期から慢性期、そして高度な専門医療まで、幅広い患者さんに対応するために、多岐にわたる情報を網羅する必要があります。

各施設における記録様式の比較

病院の看護サマリーは、一般的に電子カルテシステムと連携しており、患者さんの基本情報から、入退院歴、現病歴、既往歴、アレルギー歴、ADL（日常生活動作）、バイタルサイン、検査結果、投薬内容、看護計画、実施内容、評価に至るまで、詳細な情報が記録されます。記録様式は、施設や診療科によって異なり、SOAP形式（主観的情報、客観的情報、分析、計画）や、フォーカスチャーティング形式など、様々な形式が用いられます。

それぞれの施設で求められる情報の違い

病院では、患者さんの状態が日々変化するため、経過記録が重視されます。特に、急性期の患者さんに対しては、病状の急変に対応できるよう、詳細なバイタルサインや検査データの記録が不可欠です。また、治療方針や看護計画についても、チーム全体で共有し、患者さんの状態に合わせて柔軟に修正していく必要があります。

クリニック

クリニックにおける看護サマリーは、外来患者さんの情報管理と、必要に応じて他の医療機関との連携を円滑にするために作成されます。

各施設における記録様式の比較

クリニックの看護サマリーは、電子カルテシステムが導入されている場合が多く、患者さんの基本情報、主訴、現病歴、既往歴、アレルギー歴、診察内容、検査結果、投薬内容、指示事項などが記録されます。記録様式は、SOAP形式や、問題志向型記録（POR）などが用いられることが多いです。

それぞれの施設で求められる情報の違い

クリニックでは、患者さんの継続的な健康管理が主な役割となるため、患者さんの生活習慣や、健康に対する意識、服薬状況など、日々の生活に関連する情報が重要になります。また、他の医療機関や介護施設との連携が必要な場合は、その情報を簡潔にまとめ、スムーズな情報共有を図る必要があります。

介護施設

介護施設における看護サマリーは、入所者の生活の質（QOL）を維持・向上させるために、生活状況や健康状態を把握し、適切なケアを提供するために作成されます。

各施設における記録様式の比較

介護施設の看護サマリーは、電子カルテシステムまたは紙媒体で記録され、入所者の基本情報、既往歴、ADL、食事摂取状況、排泄状況、睡眠状況、精神状態、社会性、服薬内容、看護計画、実施内容、評価などが記録されます。記録様式は、SOAP形式や、Narrative記録（自由記述形式）などが用いられることが多いです。

それぞれの施設で求められる情報の違い

介護施設では、入所者の心身の状態を総合的に把握し、その人らしい生活を支援することが重要です。そのため、ADLや生活習慣に関する詳細な情報、認知機能や精神状態に関する記録、そして、入所者の価値観や希望を反映したケアプランの作成が求められます。また、入所者の家族との連携も重要であり、情報共有を通じて、より良いケアを提供することが目指されます。それぞれの施設における看護サマリーは、その施設の特性と役割を反映し、患者さん（入所者）の情報を効果的に管理し、適切なケアを提供するために不可欠なツールです。看護師は、それぞれの施設で求められる情報を理解し、正確かつ分かりやすく記録することで、チーム医療を支え、患者さんの健康と生活の質を向上させることに貢献できます。

まとめ：実践的な看護サマリー作成のためのポイント

看護サマリーの作成スキルを向上させることは、看護師としての専門性を高め、患者さんへのより質の高いケアを提供するために不可欠です。この記事では、看護サマリーの基本的な書き方から、効果的な記述方法、様々なケース別の例文、そして記録の質を高めるための工夫や注意点について解説してきました。最後に、これらの情報を踏まえ、実践的な看護サマリー作成のための重要なポイントを改めて整理し、今後の学習プラン、参考情報についてご紹介します。

復習：重要なポイント

看護サマリー作成において、特に重要なポイントを以下にまとめます。

* 正確性と客観性: 患者さんの状態を正確に把握し、客観的なデータに基づいた記述を心がけましょう。主観的な表現は避け、事実を正確に伝えることが重要です。

* 簡潔さと具体性: 情報を分かりやすく伝えるために、簡潔で的確な表現を意識しましょう。専門用語は必要に応じて解説し、具体的な事例を交えることで理解を深めます。

* 倫理的配慮: 個人情報保護に関する法律を遵守し、患者さんのプライバシーを尊重した記録を心がけましょう。

* 多職種連携: チーム医療の一員として、他の医療従事者との情報共有を密に行い、患者さんにとって最善のケアを提供できるよう努めましょう。

* 継続的な学習: 医療は常に進化しています。最新の知識や技術を習得し、記録の質を向上させるために継続的な学習を心がけましょう。

今後の学習プラン

看護サマリー作成スキルをさらに向上させるための学習プランをいくつか提案します。

1. 事例研究: 様々な症例の看護サマリーを参考に、記述方法や表現を学びましょう。

2. 専門知識の習得: 特定の疾患や治療法に関する知識を深め、より正確な記録を作成できるようにしましょう。

3. 記録に関する研修: 医療機関が主催する記録に関する研修に参加し、実践的なスキルを磨きましょう。4. フィードバックの活用: 同僚や上司からフィードバックを受け、自身の記録の改善点を見つけましょう。

5. 情報収集: 医療に関する最新の情報や、他の医療機関の記録事例などを積極的に収集し、知識をアップデートしましょう。

参考情報

看護サマリー作成に役立つ参考情報をいくつか紹介します。

* 書籍: 看護記録に関する専門書や、事例集などを参考に、知識を深めましょう。

* ウェブサイト: 医療情報サイトや、看護師向けのウェブサイトで、最新の情報や記録のポイントなどを確認しましょう。

* 学会・研究会: 看護に関する学会や研究会に参加し、他の看護師との情報交換を通じて、知識やスキルを向上させましょう。

* 医療情報データベース: 論文検索データベースなどを活用し、エビデンスに基づいた情報収集を行いましょう。看護サマリーの作成は、患者さんのケアの質を左右する重要な業務です。この記事で得た知識を活かし、実践を通してスキルを磨き、患者さんにとって最善の看護を提供できるよう努めてください。