SOAP記録の書き方：看護師のための完全ガイド

看護師として、患者さんの状態を正確に記録することは非常に重要です。SOAP形式の記録は、患者さんの状況を客観的に把握し、適切なケアを提供するために不可欠なツールです。この記事では、SOAP形式の書き方について、具体的な例を用いて分かりやすく解説します。SOAP記録をマスターして、患者さんの状態を的確に伝え、質の高い看護を提供できるようになりましょう。

SOAP形式の基本：S（主観的情報）、O（客観的情報）、A（アセスメント）、P（計画）

看護記録において、SOAP形式は患者さんの状態を多角的に捉え、適切なケアを提供するための重要なツールです。S（主観的情報）、O（客観的情報）、A（アセスメント）、P（計画）の4つの要素に沿って記録することで、情報の整理、分析が容易になり、質の高い看護に繋がります。それぞれの要素について、詳しく見ていきましょう。

S（主観的情報）：患者の言葉や訴えを正確に記録する

SはSubjective（主観的情報）の略で、患者さんが「どのように感じているか」を記録します。患者さんの言葉、訴え、症状、感情など、患者さん自身の主観的な情報を具体的に記述することが重要です。この情報は、患者さんの状態を理解し、適切なケアプランを立てるための基礎となります。

• 患者さんの言葉をそのまま引用する（例：「胸が痛い」）
• 患者さんの訴えの内容を具体的に記述する（例：「昨夜から頭痛がする」）
• 症状の程度や特徴を記録する（例：「ズキズキする痛み」「吐き気がする」）
• 患者さんの感情や心理状態を把握する（例：「不安そう」「落ち込んでいる」）

患者さんの主観的な情報を正確に記録することで、患者さんの状態を多角的に把握し、より質の高い看護を提供できます。

O（客観的情報）：観察された事実や測定値を記録する

OはObjective（客観的情報）の略で、看護師が観察した事実や測定値を記録します。バイタルサイン、検査データ、身体所見など、客観的な情報を具体的に記述することが重要です。この情報は、患者さんの状態を客観的に評価し、変化を捉えるための根拠となります。

• バイタルサイン（体温、脈拍、呼吸数、血圧など）を記録する
• 検査データ（血液検査、尿検査、画像検査など）を記録する
• 身体所見（皮膚の色、浮腫の有無、創部の状態など）を記録する
• 観察した患者さんの行動や様子を記録する（例：「歩行時のふらつき」「食事摂取量の変化」）

客観的な情報を正確に記録することで、患者さんの状態を正確に把握し、早期の異変に気付くことができます。

A（アセスメント）：SとOから患者の状態を客観的に評価する

AはAssessment（アセスメント）の略で、S（主観的情報）とO（客観的情報）に基づいて、患者さんの状態を総合的に評価します。問題点の特定、原因の分析、今後の見通しなどを記述することが重要です。この情報は、看護計画を立案するための根拠となります。

• 患者さんの問題点を明確にする（例：「呼吸困難」「疼痛」）
• 問題点に関する原因を分析する（例：「感染症による発熱」「創部の炎症による痛み」）
• 今後の見通しを予測する（例：「状態の悪化の可能性」「回復の可能性」）
• 看護介入の効果を評価する（例：「投薬後の疼痛軽減」「体位変換による呼吸状態の改善」）

アセスメントは、看護師の専門的な知識と判断力を活かして行うものであり、患者さんへの適切なケアを提供するための重要なステップです。

P（計画）：アセスメントに基づいて、具体的な看護計画を立てる

PはPlan（計画）の略で、アセスメントに基づいて、具体的な看護計画を立案します。目標設定、看護介入の内容、評価方法などを記述することが重要です。この情報は、患者さんへの具体的なケアを提供するための指針となります。

• 看護目標を設定する（例：「疼痛の軽減」「呼吸状態の改善」）
• 具体的な看護介入の内容を決定する（例：「鎮痛剤の投与」「体位変換」「酸素投与」）
• 看護介入の実施方法を具体的に記述する（例：「10時と22時にバイタルサイン測定」「3時間ごとに体位変換」）
• 評価方法を決定する（例：「疼痛スケールを用いて評価」「呼吸音の聴取」「SpO2測定」）

計画を立てる際には、患者さんの状態やニーズに合わせて、個別のケアプランを作成することが重要です。計画に基づいて看護介入を実施し、その効果を評価することで、より質の高い看護を提供できます。

SOAP記録作成における注意点：正確性、客観性、簡潔性を意識する

SOAP記録は、患者さんの状態を正確に把握し、適切なケアを提供するための重要なツールです。しかし、記録の質は、その正確性、客観性、簡潔性に大きく左右されます。ここでは、SOAP記録を作成する際に特に注意すべき3つのポイントについて詳しく解説します。

事実を正確に記録する重要性

SOAP記録の基本は、客観的な事実を正確に記録することです。これは、患者さんの状態を正しく評価し、適切な治療やケアを提供するための基盤となります。記録に誤りがあれば、誤った判断につながり、患者さんの健康を損なう可能性も否定できません。したがって、記録を作成する際には、以下の点に留意しましょう。

• 情報源の確認：患者さんからの訴えや、検査結果など、情報の根拠を明確にしましょう。
• 詳細な記述：日時、場所、具体的な状況など、詳細な情報を記録することで、情報の正確性を高めます。
• 誤字脱字のチェック：記録後には必ず見直しを行い、誤字脱字がないか確認しましょう。

正確な記録は、医療チーム全体で患者さんの情報を共有し、より質の高いケアを提供するために不可欠です。

客観的な記述方法

SOAP記録では、客観的な情報と主観的な情報を区別し、客観的な事実を正確に記述することが重要です。客観的な情報とは、観察や検査によって得られる事実であり、解釈の余地が少ないものです。一方、主観的な情報は、患者さんの訴えや感じ方であり、個人の解釈が含まれます。客観的な記述をするためには、以下の点に注意しましょう。

• 五感を活用する：視覚（観察）、聴覚（聴診）、触覚（触診）など、五感で得られた情報を具体的に記述します。
• 数値データの活用：バイタルサイン（体温、血圧、呼吸数など）や検査結果など、数値で表せる情報は、正確に記録します。
• 主観的な解釈を避ける：自分の意見や推測を避け、事実のみを記述します。例えば、「顔色が悪い」ではなく、「顔面蒼白、冷汗あり」のように具体的に記述します。

客観的な記述を心がけることで、記録の信頼性が高まり、より正確な情報共有が可能になります。

簡潔で分かりやすい記述を心がける

SOAP記録は、医療チーム全体で共有されるものです。そのため、誰が見ても理解できるように、簡潔で分かりやすい記述を心がける必要があります。長文や専門用語の多用は避け、簡潔に情報を伝えましょう。以下の点に注意することで、分かりやすい記録を作成できます。

• 簡潔な文章：一つの文で一つの情報を伝えるようにし、冗長な表現は避けましょう。
• 専門用語の適切な使用：専門用語を使用する場合は、一般の人にも理解できるように、説明を加えたり、言い換えたりする工夫をしましょう。
• 略語の使用：略語を使用する場合は、必ず正式名称を併記するか、記録内で定義しましょう。

簡潔で分かりやすい記録は、情報伝達の効率を高め、医療チーム全体の連携をスムーズにします。また、記録の作成時間を短縮することにもつながります。

SOAP記録の例文：具体的なケーススタディを通して学ぶ

SOAP記録の理解を深めるためには、実際の事例を通して学ぶことが不可欠です。ここでは、代表的な3つの症例を通して、SOAP記録の具体的な書き方とそのポイントを解説します。それぞれの症例における患者さんの状態を詳細に分析し、SOAP記録作成のプロセスを追体験することで、実践的なスキルを習得しましょう。

症例1：発熱患者

発熱は、様々な疾患の初期症状として現れることが多く、早期の適切な対応が重要です。この症例では、発熱を訴える患者さんのSOAP記録を作成します。

以下に、それぞれの項目について詳しく見ていきましょう。

S（主観的情報）：患者の訴え

• 「昨日から体がだるくて、熱っぽい」
• 「頭痛と関節痛がある」
• 「食欲があまりない」

患者さんの言葉をそのまま記録し、具体的な症状や状態を把握します。

O（客観的情報）：観察と測定

• 体温：38.5℃
• 顔色：紅潮している
• 呼吸数：20回/分
• 意識レベル：清明

バイタルサインや視診、触診など、客観的な情報を記録します。

A（アセスメント）：患者の状態評価

発熱の原因を特定するために、既往歴や現在の症状、検査結果などを総合的に評価します。

• 発熱の原因として、感染症の可能性を考慮する。
• 脱水の兆候がないか観察する。

P（計画）：今後の看護計画

• 医師の指示に基づき、解熱剤を投与する。
• 水分摂取を促し、脱水を予防する。
• バイタルサインを定期的に測定し、状態の変化を観察する。
• 必要に応じて、検査を実施する。

アセスメントの結果に基づいて、具体的な看護計画を立て、患者さんの状態改善を目指します。

症例2：疼痛訴えのある患者

痛みは、患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を著しく低下させる要因です。この症例では、痛みを訴える患者さんのSOAP記録を作成し、痛みの評価と適切な対応について学びます。

以下に、それぞれの項目について詳しく見ていきましょう。

S（主観的情報）：患者の訴え

• 「腰が痛くて、じっとしていても痛い」
• 「ズキズキする痛みで、夜も眠れない」
• 「痛みで食欲がない」

患者さんの痛みの程度、性質、部位、持続時間などを詳細に記録します。

O（客観的情報）：観察と測定

• 表情：苦悶の表情
• 体動：制限あり
• バイタルサイン：血圧上昇、脈拍増加

患者さんの行動、表情、バイタルサインなどから、痛みの程度を客観的に評価します。

A（アセスメント）：患者の状態評価

痛みの原因を特定するために、問診や検査結果を総合的に評価します。

• 痛みの原因として、腰痛、神経痛、内臓疾患などを考慮する。
• 痛みの程度を評価するスケール（VASなど）を用いて、客観的に評価する。

P（計画）：今後の看護計画

• 医師の指示に基づき、鎮痛剤を投与する。
• 温罨法や冷罨法など、痛みを緩和する方法を検討する。
• 体位変換や安楽な姿勢を促し、痛みを軽減する。
• 痛みの程度を定期的に評価し、効果を判定する。

患者さんの痛みを軽減し、安楽な状態を保つための具体的な看護計画を立案します。

症例3：呼吸困難のある患者

呼吸困難は、緊急性が高い症状であり、迅速な対応が求められます。この症例では、呼吸困難を訴える患者さんのSOAP記録を作成し、緊急時の対応と継続的な看護について学びます。

以下に、それぞれの項目について詳しく見ていきましょう。

S（主観的情報）：患者の訴え

• 「息が苦しくて、呼吸ができない」
• 「胸が締め付けられるように感じる」
• 「ゼーゼー、ヒューヒュー音がする」

呼吸困難の程度、症状の出現状況、既往歴などを詳細に記録します。

O（客観的情報）：観察と測定

• 呼吸数：30回/分（頻呼吸）
• SpO2：90%
• チアノーゼ：出現
• 呼吸音：喘鳴あり

バイタルサイン、呼吸音、チアノーゼの有無など、客観的な情報を記録します。

A（アセスメント）：患者の状態評価

呼吸困難の原因を特定するために、既往歴や現在の症状、検査結果などを総合的に評価します。

• 呼吸困難の原因として、喘息、COPD、心不全などを考慮する。
• 緊急度を評価し、迅速な対応が必要か判断する。

P（計画）：今後の看護計画

• 酸素投与を開始する。
• 医師の指示に基づき、気管支拡張薬を投与する。
• 体位を調整し、呼吸を楽にする。
• バイタルサインを継続的にモニタリングし、状態の変化を観察する。
• 必要に応じて、救急搬送を検討する。

患者さんの状態に合わせて、迅速かつ適切な看護計画を立案し、呼吸状態の改善を目指します。

計画に基づいて看護ケアを実施し、その効果を評価することで、ケアの質を向上させることができます。

SOAP記録作成における注意点：正確性、客観性、簡潔性を意識する

SOAP記録を作成する際には、いくつかの重要な注意点があります。正確性、客観性、そして簡潔性を意識することで、より質の高い記録を作成し、患者さんのケアに役立てることができます。

事実を正確に記録する重要性

記録の正確性は、患者さんの状態を正しく把握し、適切なケアを提供するための基本です。誤った情報は、診断の遅れや不適切な治療に繋がる可能性があります。記録する際には、以下の点に注意しましょう。

• 患者さんの言葉を正確に引用する
• バイタルサインや検査結果を正確に記録する
• 記録の誤りを訂正する場合は、二重線で消し、訂正印を押す

客観的な記述方法

主観的な意見や解釈ではなく、客観的な事実に基づいて記録することが重要です。自分の感情や推測を避け、観察した事実を具体的に記述しましょう。

• 「～と思われる」といった推測表現は避ける
• 具体的な観察結果を記述する（例：「顔色が悪い」ではなく「顔面蒼白」）
• 根拠となる情報を明記する

簡潔で分かりやすい記述を心がける

記録は、他の医療従事者も参照するため、簡潔で分かりやすい記述を心がけましょう。専門用語の使用は避け、誰が見ても理解できるような文章を心がけましょう。

• 短く簡潔な文章を心がける
• 専門用語は必要最小限に留める
• 略語を使用する場合は、共通認識のあるものを使用する

SOAP記録の例文：具体的なケーススタディを通して学ぶ

SOAP記録の理解を深めるために、具体的な症例を通して、SOAP記録の書き方を学びましょう。ここでは、3つの異なるケーススタディを通して、実践的な記録方法を解説します。

症例1：発熱患者

70代女性、既往歴：高血圧、普段は自宅で生活。3日前から倦怠感と咳があり、本日38.8℃の発熱と訴え来院。

S：「3日前から体がだるくて、咳も出るんです。熱もあって、頭も痛い。」

O：体温38.8℃、血圧140/80mmHg、呼吸数20回/分、SpO2 96%（室内気）、意識清明、咳嗽あり、鼻汁少量

A：発熱（38.8℃）と咳、倦怠感があり、感染症の可能性を疑う。高血圧の既往があるため、状態観察が必要。

P：

• バイタルサイン測定（1日3回）
• 解熱剤の投与
• 水分補給の指示
• 必要に応じて医師へ報告

症例2：疼痛訴えのある患者

50代男性、既往歴：腰椎椎間板ヘルニア。昨晩から腰痛が酷く、体動困難と訴え来院。

S：「昨晩から腰が痛くて、寝返りもできないんです。痛みで眠れない。」

O：体温36.8℃、血圧130/70mmHg、呼吸数16回/分、腰部の圧痛あり、体動制限、歩行困難

A：腰椎椎間板ヘルニアによる疼痛。体動制限により、日常生活に支障をきたしている。

P：

• 鎮痛剤の投与
• 体位変換と安楽な姿勢の保持
• 温罨法の実施
• 必要に応じて医師へ報告

症例3：呼吸困難のある患者

80代男性、既往歴：慢性閉塞性肺疾患（COPD）。昨日から呼吸苦があり、本日悪化して来院。

S：「息苦しくて、呼吸をするのが辛い。横になると余計に苦しくなる。」

O：体温37.2℃、血圧150/90mmHg、呼吸数30回/分、SpO2 88%（酸素3L/分投与下）、チアノーゼあり、呼吸音：wheezes

A：COPD増悪による呼吸困難。酸素投与と呼吸状態の観察が必要。

P：

• 酸素投与（指示通り）
• 呼吸状態の観察（呼吸数、SpO2、呼吸音）
• 体位の調整（ファーラー位）
• 必要に応じて医師へ報告

様々な状況に対応できるSOAP記録作成スキルを習得する

SOAP記録は、様々な状況下で活用できます。緊急時、患者さんの状態が変化した場合、そしてチーム医療の中で、どのようにSOAP記録を活用するかを理解することで、より質の高い看護を提供することができます。

緊急時におけるSOAP記録

緊急時には、迅速かつ正確な情報収集と記録が重要です。患者さんの状態を正確に把握し、迅速な対応に繋げることが求められます。以下の点に注意して記録しましょう。

• バイタルサイン、意識レベル、症状を迅速に記録する
• 緊急処置の内容と反応を記録する
• 医師への報告内容を記録する

変化に対応した記録方法

患者さんの状態は常に変化する可能性があります。状態の変化を早期に発見し、適切な対応をするためには、変化に合わせた記録が重要です。

• 患者さんの状態変化を具体的に記録する
• 変化に対する看護介入と効果を記録する
• 必要に応じて、記録内容を修正する

チーム医療におけるSOAP記録の共有

SOAP記録は、チーム医療における情報共有の重要なツールです。記録を共有することで、多職種が患者さんの状態を共通認識し、連携したケアを提供することができます。

• 記録を他の医療従事者と共有する
• 患者さんの情報を正確に伝える
• チーム全体で患者さんのケアに取り組む

SOAP記録を活用した質の高い患者ケア

SOAP記録は、患者ケアの質を高めるための強力なツールです。記録を効果的に活用することで、患者さんの状態を正確に把握し、より質の高い看護を提供することができます。

SOAP記録による情報共有の重要性

SOAP記録は、医療チーム内での情報共有を円滑にし、患者さんへの理解を深める上で不可欠です。記録を共有することで、医師、看護師、その他の医療従事者が患者さんの状態を共通認識し、一貫性のあるケアを提供できます。情報共有は、医療の質を向上させ、患者さんの安全を守るために非常に重要です。

患者の状態変化の早期発見

SOAP記録を継続的に活用することで、患者さんの状態の変化を早期に発見することが可能になります。定期的な記録とアセスメントを通じて、微細な変化にも気づき、早期に対応することができます。早期発見は、患者さんの病状悪化を防ぎ、より良い予後を期待するために不可欠です。

チーム医療における連携強化

SOAP記録は、チーム医療における連携を強化する上で重要な役割を果たします。記録を通じて、各職種が患者さんの情報を共有し、それぞれの専門知識を活かして協力し合うことができます。連携の強化は、患者さんへの包括的なケアを提供し、治療効果を高めるために不可欠です。

まとめ：SOAP記録作成スキルを向上させ、質の高い看護を提供しよう

SOAP記録は、看護師が患者さんの状態を正確に把握し、質の高い看護を提供する上で不可欠なツールです。この記事で学んだことを活かし、SOAP記録作成スキルを向上させることで、より良い看護を提供し、患者さんの健康と幸福に貢献しましょう。

学習内容の確認

SOAP記録の基本的な構成要素（S、O、A、P）、各要素の具体的な書き方、そして記録作成における注意点について確認しました。また、様々な症例を通して、実践的な記録方法を学びました。これらの知識を活かし、日々の看護業務に役立てましょう。

今後の学習プラン

SOAP記録のスキルをさらに向上させるために、継続的な学習が必要です。電子カルテシステムにおけるSOAP記録の活用方法を学ぶ、他の看護師の記録を参考にしながら自分の記録を振り返る、そして、研修会に参加するなど、様々な方法で学習を深めましょう。

実践への応用

学んだ知識を実際に活かし、SOAP記録を作成する実践を通じて、スキルを磨きましょう。患者さんの情報を正確に記録し、アセスメントを行い、適切な看護計画を立てることを意識しましょう。そして、患者さんのケアを通して、記録の重要性を実感し、さらなるスキルアップを目指しましょう。

SOAP記録を積極的に活用し、患者さんの健康と、あなた自身の成長のために役立ててください。継続的な努力が、患者さんへのより良い看護に繋がります。